血浆置换治疗有效的疾病.pptVIP

血浆置换治疗有效的疾病 1．血浆置换在肾脏疾病中的应用 人体循环中的致病因子(如C3肾炎因子)、循环免疫复合物以及能在肾脏原位形成免疫复合物的游离抗体，在肾脏疾病的发病机制中起着重要作用。血浆置换疗法可清除体内的抗原抗体、免疫复合物及炎症介质；使网状内皮系统功能恢复正常；改善机体内环境的稳定性。 (1)抗肾小球基底膜病： 抗肾小球基底膜(抗一GBM)病是一种循环抗体直接攻击肾小球基底膜抗原，导致急进性肾小球性肾炎的疾病，伴随肺出血时，就Goodpasture综合征。抗一GBM抗体的靶抗原是Ⅳ胶原α3链的非胶原(NC)1区域。超过90％的患者都能检测到循环中抗一GBM抗体，而且循环抗体的滴度与疾病的活动度有关。 因为肾小球的损伤速度很快，必须迅速降低抗一GBM抗体水平，而单独使用药物疗法并不能达此目的。血浆置换治疗可以迅速去除致病的自身抗体，在短期内减少免疫一炎症反应。如果同时使用环磷酰胺和皮质类固醇抑制抗体的合成，大多数患者在7～10个血浆容量的置换后致病性抗体消失。 过去25年内公布的大量非对照研究和病例报道证实了血浆置换治疗能够改善抗肾小球基底膜病患者的生存率和肾脏存活率。这些研究中的一部分概述在表11—10—14中。 唯一的比较单纯的免疫抑制治疗(泼尼松加环磷酰胺)和免疫抑制联合血浆置换治疗的对比随机研究，虽然样本量非常小(17个患者），但提示单纯免疫抑制治疗组9例患者中有6例依赖透析，而联合血浆置换组8例中仅有2例依赖透析治疗。 一个较大的非对照研究报道了71个患者的长期预后。 所有患者均接受口服泼尼松和环磷酰胺的标准免疫抑制方案，并每日进行血浆置换(50 ml／kg，最多4L)至少14日或直到抗一GBM抗体转阴。全部患者随访1年后的存活率是81%[血肌酐低于503.8umol／L(5.7 mg／dl)的患者是95%，依赖透析的肾衰竭患者是65%]。血肌酐浓度大于5.7mg／dl(但不需要立即透析)的患者随访1年时肾脏存活率为82%，末次随访时为69%，而依赖透析的肾衰竭患者的肾脏存活率仅有8% ，肾活检显示100%新月体形成的患者持续地依赖透析治疗。 综上所述，抗肾小球基底膜病是早期应用血浆置换治疗的强适应证。对有活检或临床证据证实为近期发病的透析依赖性患者，仍可推荐应用免疫抑制剂加血浆置换治疗。肺出血是血浆置换的独立适应证，与高死亡率相关。虽然肾衰竭严重的患者(少尿需透析)即使采取积极的治疗，肾功能也不太可能恢复。但所有伴肺出血的Goodpasture综合征患者无论肾衰竭严重与否，一开始就应予以血浆置换治疗或者蛋白A免疫吸附治疗。 本病血浆置换的频率应足够多，以便快速降低循环中的抗一GBM抗体，因为即使滴度很低的循环抗体也会产生不良的结果。应每天交换2个血浆容量，连续7天。在第2周继续隔日进行血浆置换，使免疫抑制药物的细胞毒性效应变得明显。应注意连续检测血循环中的抗一GBM抗体水平，根据临床病程和抗一GBM抗体滴度，可能有必要在2周后继续进行血浆置换治疗。通常应用白蛋白作为置换液。对于有活动性出血、近期外科手术或活检的患者应加入FFP(300～600 ml)。 (2)寡免疫性急进性肾小球肾炎：也称急性型进展性肾小球肾炎(rapidly progressive glomeruloneph—titis，RPGN)，患者血浆常有抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic autoantibodv，ANCA)阳性的系统性小血管炎。通过作用于中性粒细胞、内皮细胞以及其他炎症机制，ANCA在RPGN的发病机制方面起重要作用，ANCA滴度与疾病的活动性相关。血浆置换最初被引入治疗是由于其组织学改变与Goodpasture综合征的相似性。 目前已报道了7个关于血浆置换治疗非抗一GBM急进性肾小球肾炎的试验(表11—10一15)。 大多数早期的试验包括多种疾病的患者，使用的血浆置换强度低，而且往往剔除了少尿／无尿的患者。这些试验表明血浆置换联合常规的免疫抑制剂治疗并没有额外的益处，但对于病情严重的患者似乎有益。结合对照试验的结果，接受血浆置换治疗的42例透析依赖的患者中31例(72%)肾功能恢复，而单用药物治疗的25例患者中仅8例(32%)肾功能恢复。 最近的随机对照试验(MEPEX)将137例血清肌酐486.2umol／L(5.5mg／dl)的ANCA相关性系统性血管炎患者随机分为血浆置换或静脉注射甲基泼尼松龙后口服激素和环磷酰胺治疗组。血浆置换组患者71%肾功能恢复，而接受静