新病历书写基本规范解析.ppt

《病历书写基本规范》 与试行规范中不同点 原为四章共36条，现为五章38条 ※——为增加内容，（ ）内为“试行”规范内容 第一章 1、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、第七条 病历书写过程中出现错/别字时，应当用双线从右上到左下划在错/别字，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间年月日，修改人签名……。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。必要时重新抄写 ※修改：修正改过使之正确，使违规者合乎规范要求——原则：违规的不一定违法，符合规范的不一定合法。 ①医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维、治疗方案的实施、效果观察、诊治方案和患者知情同意的交流、患者病情的变化和转归等，是不允许修改的。 ②允许修改，但严禁篡改和伪造（否则属违法） 篡改——为达某种目的，故意改动原文或歪曲原意而改写。 伪造——无中生有或/有则说无，凭空捏造事实。 ③修改要有时限：患者出院和病历归档（病案）后不允许再修改。 3、第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，如2010-3-10-15：10或2010-3-10 15：30 ，不得出现am pm等样。 4、第十条 对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人（近亲属）签字（没有近亲属的，由其关系人签字），在法定代理人或被授权人（近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施……，应当将有关情况告知（通知）患者近亲属，由近亲属签署知情同意书……。 第二章 5、第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括……出生年月日（年月）。 6、第十五条 急诊留观记录……并注明患者去向。 第三章 7、第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录（住院志）…… ※删除“一般护理记录”。各种讨论记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、麻醉术前访视记录/麻醉术后访视记录、手术清点记录（手术护理记录）、手术安全核查记录和手术风险评估表等均归入病程记录中，各种知情同意书单列。 8、入院记录的要求及内容 ?患者一般情况包括……入院时间（日期）、记录时间（日期）。 ②现病史：a、发病情况；b、主要症状特点及其发展变化情况；c、伴随症状；d、发病以来诊治经过及结果；e、发病以来一般情况。 ③讲述个人史：婚育史、月经史、家族史。 ④辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果（应写明检查日期）。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称及检查号。 ⑤初步诊断：……对待查病例应列出可能性较大的诊断。 《病历书写基本规范》解读 国家卫生部医政司编 P171 （首次病程记录）……对资料初步分析提出最可能诊断、鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别”字样；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用药物）；准备进一步采取的治疗措施。 9、第二十二条 病程记录 （1）详述首次病程记录的四项内容： 病历特点； 诊断初步诊断； 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）； 诊疗计划。 ※诊断：病例特点、诊断、诊断依据、诊疗计划； 初步诊断：病历特点、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。 （2）日常病程记录 ①…由经治医师书写，也可以有实习医务人员或试用期医务人员书写。但应有经治医师签名。 ②（对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录）。 ③主持人小结意见：疑难/危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等。 ④转科记录：……转出、转入科室……。 ⑤会诊记录：……会诊记录单应另页书写。……常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。……申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 ⑥术前小结：……并记录手术者术前查看患者相关情况等。 ⑦取消手术护理记录，改为“手术清点记录” ⑧病程记录末尾可不写“出院病程记录”，应顺序记录出院时情况、原因、上级医师意见。 ⑨新增加内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录和手术风险评估表。 10、第二十三条 手术同意书……，并由患者签署是否同意手术的医学文书。……患者签署意见并签名，经治医师和术者签名（医师签名） 。 11、第二十四条 新增“麻醉同意书”