课件：病区教学查房.ppt

模板来自于 / 模板来自于 * 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法 Glasgow昏迷评分法：分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评价，再累计得分，最高分15分，最低分3分。 昏迷评分法 A.睁眼反应 计分 B.言语反应 计分 C.运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 能按指令动作 6 呼之睁眼 3 回答错误 4 对疼痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 对疼痛能躲避 4 不能睁眼 1 有声无语 2 疼痛时肢体屈曲 3 不能发生 1 疼痛时肢体过伸 2 对疼痛无任何反应 1 GCS昏迷评分法 昏迷程度：以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好。 最高分为15分， 表示意识清楚； 12-14分 为轻度意识障碍； 9-11分 为中度意识障碍； 8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。 （ 选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 ） 如何进行意识的判断 * 意识的分型及判断 嗜睡 : 是轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或者轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应刺激去除后又很快入睡。 模糊 : 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向完全或者部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 昏睡： 患者处于熟睡状态，不以唤醒。压迫框上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态 昏迷 ： 最严重的意识障碍，按其程度可分为： 1）浅昏迷： 意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反应、咳嗽反射等可存在呼吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 2）深昏迷： 意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛肢体呈迟缓状态，深浅反射均消失偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或潴留。 * 肌力的分级 0级：完全瘫痪 1级：肌肉收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移位，不能抗重力抬起 3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力 4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差; 5级：正常肌力 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 常见异常瞳孔的临床表现 正常瞳孔： 等大、等圆、直径2.5～5mm（2 ～ 5mm)、直接和间接对光反射灵敏。 异常瞳孔： （1）伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪，提示脑受压或脑疝； （2）双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定，多为原发性脑干损伤或临终状态； （3）双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝，可能为脑桥损伤或蛛网膜下腔出血 （4）双侧瞳孔大小多变，对光反射消失伴眼球分离，提示中脑损伤； （5）有无间接对光反射可鉴定视神经损伤与动眼神经损伤； （6）某些药物、中毒、剧痛可影响瞳孔变化，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小；阿托品、麻黄碱使瞳孔散大； （7）眼球局部受损可出现伤侧瞳孔散大，对光反射消失，但病人神志清楚，与脑疝表现不一致。 （8）患过虹膜睫状体炎，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反射迟钝。 （9）瞳孔不等大应排除用过散瞳药物，阿托品中毒时双侧瞳孔散大。 尼莫地平的用法用量及不良反应 尼莫地平 用法用量: 体重＜70kg的，开始治疗的2h可以按照每小时0.5mg给予，如血压无明显下降的，2h增加至1mg每小时。 体重＞70kg的，剂量宜从每小时1mg开始使用，2h后无不适的增加至2mg每小时。 不良反应： 少见：血小板减少症、过敏反应、皮疹、头痛、心动过速、低血压、恶心。 罕见：肠梗阻、转氨酶一过性增高、心动过缓、静脉炎。 护理诊断 * 护理诊断 Pc再出血 与颅内动脉瘤的血管易破裂；血压突然升高；情绪激动，进食呛咳等有关。 疼痛 与血液刺激脑膜或脑血管痉挛有关。 意识障碍 与脑出血，使脑组织损伤或脑水肿、颅内压增高有关。 自理缺陷 与意识、精神障碍；长期卧床，活动受限使活动能力下降有关。 知识缺乏 缺乏动脉瘤破裂防治的知识。 潜在并发症： 颅内动脉瘤再破裂、颅内压增高、脑血管痉挛、脑梗死脑疝，再出血，感染等。 护理措施 护理措施 （一）预防动脉瘤破裂出血或再出血 1. 卧床休息 指导患者绝对卧床休息2-3周，抬高床头15°～30°，有利于静脉回流，减少不必要的活动。提供生活护理，床上大小便，保持病房安静。 2. 饮食护理