课件：腹透相关感染.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 对于未累及深cuff的隧道感染，可先给予抗生素、加强换药等处理，并应进行超声随访，每隔2周复查一次，如cuff周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。 通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。 预后与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。 隧道感染相比出口感染来说，治疗效果差，拔管率高。 出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染和隧道感染预后差，拔管率高。 外源性： 通过腹透管(腹腔外) 液体交换 加药 空气传播 PD系统破损 脱离事故 腹透液污染 出口感染 隧道感染 内源性 - 肠道细菌的蔓延 - 腹腔内脏器感染 - 女性生殖道 其他途径 - ? 淋巴道 革兰氏阳性菌-G(+)： 约占55% -80% 常见为金黃色葡萄球菌和上皮葡萄球菌 革兰氏阴性菌-G(-)： 约占17% -30% 常见为大肠杆菌和绿脓杆菌 真菌： 约占2% -10%, 大部份为酵母菌和念珠球菌 具备以下三项中的二项： 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热 腹透流出液中WBC计数100×106/L, 中性粒细胞50%。 腹透流出液培养有病原微生物生长 腹腔内脏器炎症或损伤。 感染性腹泻，活动性结肠炎，女性病人月经期和排卵时，急性盆腔炎或近期作过盆腔检查。 腹透管植入术2周内。 真菌性腹膜炎：持续发热和肠梗阻，常见于长期接受多种抗生素治疗者。常被迫拔管停透。 绿脓杆菌性腹膜炎: 本病易形成腹膜上微脓肿而导致腹膜超滤功能降低，预后差。 结核性腹膜炎: 少见，一旦确诊应尽早拔管 化学性腹膜炎和嗜酸粒细胞增多性腹膜炎： 透出液培养常无致病菌， 常于同一批透析液有多个病人同时发病。 常发生在CAPD 治疗的早期，无需治疗。 在治疗前应进行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，不同病原菌的治疗和预后不同，因此应提高培养的阳性率。 在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。 阳性菌可选择一代头孢 阴性菌可选三代头孢或氨基糖甙类 待细菌培养明确病原菌后，再根据病原菌和药敏结果调整用药。 用药途径： 腹腔局部使用抗生素有效（根据原透析方案，将一定量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔）。 如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。 对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗 1-2袋，并在腹透液中加入肝素（500U/L）。 氟胞嘧啶负荷剂量2 克PO 维持剂量1 克PO 氟康唑, 200 mg PO/IP，daily 如耐药考虑使用依曲康唑 多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需考虑拔管。 疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3周；长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。 如频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。 最常见引起腹膜炎的原因是接触污染，因此要强调无菌概念，净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。 腹膜炎与患者年龄、原发病、机体免疫防御功能等有关，也与是否有出口感染和肠道感染密切相关。 应加强导管出口的护理，避免出现出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。 每个腹透单位应定期评估腹膜炎的发生率，每年至少1次，并及时寻找及去除可能的影响因素。 植入手术时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。 长期预防性使用抗菌素，没有证据能预防腹膜炎的发生。 对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎和霉菌性腹膜炎应及时拔除导管。 拔除的导管剪取末端作细菌培养，以了解导管感染的致病菌。 拔管后一般需继续用抗生素5-7天。 ISPD指南2005 谢 谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 肾内科：闵睿 出口感染 隧道感染 Cuff感染 腹膜炎 换药不彻底，分泌物未及时清除干净 出口在未愈合的情况下保护不当（出口进水、出口过早暴露、牵拉损伤等） 敷料未达到无菌标准 它的危害性不仅在于其感染本身，而是在于其可能导致腹膜炎的发生和拔管，特别是出口感染同时伴有隧道感染时后果尤为严重。 出口处感染引起的腹膜炎中，导致拔管者60%；而非出口处感染引起的腹膜炎中，拔管者仅占20%(Piraino 1986)。 如隧道感染继发腹膜炎，几乎全部病例需要拔管(Gupta 1996)。 出口处有脓性分泌物，伴红、肿、热、痛，分泌物培养有细菌生长 如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染 只有“细菌培养阳性”无相应临床症状，不能诊断出口感染，只是“菌