心电图危急值的识别.pptVIP

心电图危急值的识别与诊断 主讲人 孙彦奇 心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。 常见的心电图室“危急值”有： 1、严重的快速性心律失常、 2、严重的缓慢性心律失常、 3、药物引起的心律失常急症、 4、药物及与电解质相关的急症。 1 急性心肌梗死 急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。临床主要表现为胸骨后疼痛。 典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种：病理性 Q 波、损伤型 ST 段抬高和缺血型 T 波改变。 心肌梗死定位：以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF；（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avL；（3）前间壁心梗V1~V3 （4）前壁心梗V2~V4偶见于V5，（5）广泛前壁心梗I、aVL、V1~ V5（V6）（6）后壁心梗， V7~V9，（7）右室：V3R 、V4R 、V5R。 对于新出现或假定新出现的急性心肌梗死伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死：①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mv；②V1- V3导联上ST段下移≥0．1mV；③在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0.5mv。 图1： V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型异常Q波。诊断：急性广泛前壁心肌梗死。 图2： II、III、aVF、 V5R、V7～V 9导联ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5导联ST段上斜型压低0.2～1.0mV；PR间期0.24S。诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB。 2 严重的快速性心律失常 1 窄QRS波群心动过速 2阵发性室上性心动过速(PSVT) 3快速型心房颤动 4宽QRS波群心动过速 5阵发性室性心动过速(PVT) 6多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP) 7预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型 8心室扑动(VF) 9心室颤动（Vf) 阵发性室上性心动过速(PSVT) 90％为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、数小时或数日，严重者可有黑朦、晕厥的特点。 心电图特点 ：P波常不清，心律绝对规则,QRS波与窦性者相同。 图3：发作性心悸3年，再发1小时来诊。 心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。诊断：PSVT。 快速型心房颤动 心电图特征： 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，心房f波的频率为340～600次/min； 心室律绝对不规则，心室律快慢不一。 图4 无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/min。诊断：快速型心房颤动 宽QRS波群心动过速 宽QRS心动过速上常见于室性心动过速（最多见80％）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、房室旁路前传。 阵发性室性心动过速(PVT) 临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。 心电图特征 连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波增宽而变形，QRS时限0.12S；心室频率为140～200次／min，基本匀齐；常有继发性ST-T波改变；有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位；有时可见心室夺获。 图5 心电图特征: QRS时限＞0.12S、V1～V6显为型、R心室率为150次／min、有继发性ST压低、T波倒置。诊断：室性心动过速 多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP) 临床特点 多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转；若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。 心电图特点 室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常RonT的室诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。 图6 特征 心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、QTs400ms；诊断：多形性室速。 图7 特征T波宽大、QTs540m