冠脉造影金标准面临挑战.pptVIP

冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的“金标准”，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性。 冠脉造影的局限性 随着医学技术的发展， MDCT 、 IVUS、 OCT、FFR 等影像技术在评价冠脉病变形态、指导治疗以及判断预后等方面的作用越来越引起心血管治疗领域的重视，传统的冠脉造影作为诊断冠心病的“金标准”面临着严峻的挑战。 64排CT心脏检查的亮点 安全、无创、检查时间短（只需5－8秒） 费用相对较低 不需住院，易于患者接受 便于随访复查 case1：二者检查结果一致 case2:对于斑块性质确定冠造不如CT case3：心率过快CT不如冠造 例4：开口变异的显示CT占优势 MDCT的局限性 假阳性率过高(阳性预测率为82.4%，阴性预测率为98.1%)，对管腔狭窄率的精确诊断受限，诊断重复性欠佳。 受心率的影响，图像质量欠理想，导致约5%的冠脉节段不能分析。 血管内超声(IVUS) IVUS通过导管的技术将微型化的超声探头送入血管内用以显示血管的横切面，与冠脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显示冠状动脉不同，IVUS能提供管腔和管壁的横截面图像。 血管内超声(IVUS) 可精确地测量血管腔径及截面积 显示管壁及斑块的组织形态学特征，甚至可以辨认钙化、纤维化和脂质池等病变 发现冠脉造影不能显示的血管早期病变 可显示动脉夹层、内膜撕裂及血栓等 指导介入性治疗措施的采取 评价介入治疗的效果 阐明再狭窄的机制 冠脉造影的局限性 IVUS在左主干病变 判断支架内再狭窄的机制 支架植入后面临的问题 冠脉造影、IVUS、MDCT、OCT等只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大的影响却不得而知，且这些图像形态学的方法并不能识别造成患者心肌缺血的病变，还可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度处理不需治疗的病变。 冠脉血流储备分数（FFR） 1993年提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标，是一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观指标 当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大血流灌注的比值。 FFR是一个冠脉狭窄的功能性评价指标。 FAME研究 从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，随机分为2组： 血管造影指导PCI组 所有“看上去需要”的病变都被植入了支架 FFR指导PCI组 影像学需要支架植入同时满足FFR≤ 0.8的患者才植入支架。 FAME研究 FAME研究 ＦＦＲ可以从功能的角度对狭窄病变进行评价，并给介入医生提供多角度的信息以更好的处理病变。 总之，以上评价冠脉病变的方法各有利弊，未来冠心病的诊断及介入治疗将需要无创性和有创性检查相结合，形态学评价和功能性评价相结合，从而做到全面、准确的评价冠脉病变，指导合理化治疗方案，使患者最大程度获益。 这是OCT影像，很清晰的看出充分释放的支架，支架未充分贴壁 预扩张之后形成的血管夹层；支架植入后轻度斑块组织脱垂 对于偏心性病变，造影投照的局限性也会影响对血管狭窄程度的评估。 然而，冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓“正常”的参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉造影就会低估病变程度。在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性扩张，此时冠脉造影也可能低估病变程度。 早在20世纪60年代，就有人对冠脉造影的准确性及可重复性提出了质疑。定量化冠脉造影，即以参考血管段的血管内径为正常标准来评价病变血管的狭窄程度，固然可改善测量的可重复性， 多排CT对管腔狭窄的敏感性为87.5%，特异性为97.2%，阳性预测率为82.4%，阴性预测率为98.1%。 IVUS是一种诊断冠状动脉病变的新兴成像技术，问世不过十几年，却凭借其独特的优势逐渐成为心脏介入医生的有力武器，因为IVUS具有对比图像分辨率高、测量准确、重复性好等特点，尤其在指导冠脉介入治疗领域大展身手。 1993年Nico Pijls等提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标——冠脉血流储备分数（Fraction Flow Reserve，FFR），是一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观指标，被定义为当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大血流灌注的比值，通过计算压力导丝测得的远端冠脉灌注压与由指引导管同步测定的主动脉压力比值测定。 充分释放的支架 支架未充分贴壁 预扩张之后形成的血管夹层 支架植入后轻度斑块组织脱垂 一处撕裂片未被支架充分封闭 两支架金属梁未充分贴合，