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合并IVC血栓的BCS的介入处理 蚌埠医学院第一附属医院血管外科 高 涌 余朝文 聂中林 陈世远 布加综合征综合征（Budd-Chiari syndrome BCS）合并下腔静脉（IVC）血栓一直以来被作为介入治疗的绝对禁忌证而行传统手术治疗，我院自2004年5月以来对40例BCS合并IVC血栓的患者进行了介入治疗，并取得良好效果。 一般资料 本组40例，男31例，女9例；年龄25-67岁，平均48岁。从出现症状到确诊1个月至20年，平均41个月。 主要表现为门脉高压表现（肝脾肿大、腹水）和/或下腔静脉高压表现（胸腹壁静脉曲张、双下肢静脉曲张、色素沉着或肿胀）。 治疗方法 彩超、CT及造影等证实IVC （1）新鲜血栓且量少,先吸栓后，再行破膜、扩张及支架植入 （2）广泛新鲜血栓，先留置导管溶栓，再行二期扩张 （3）新鲜血栓，先采用小球囊扩张，二期再用大球囊扩张 （4）陈旧性血栓，分期行球囊扩张 结果 10例下腔静脉新鲜血栓消失，病变段开通，症状体征消失； 30例下腔静脉陈旧血栓病变段开通，一月左右血栓明显缩小或消失； 无肺栓塞发生，1例溶栓过程中并发脑出血致偏瘫。 方法一：下腔静脉置管吸栓+下腔静脉PTA+ 支架置入术 一周后再次造影显示下腔静脉内无充盈缺损，病变处血流通畅，临时性滤器位置良好,自右颈内静脉拔去临时性滤器 方法二：导管溶栓，二期扩张 方法三：先采用小球囊扩张，二期再用大球囊扩张 方法四：分期下腔静脉球囊扩张成形+支架置入术 一月后再次行大球囊扩张 布加综合征IVC造影的注意事项 对于不伴有新鲜血栓的 Budd -Chiari综合征在诊断和治疗分次操作时, 应当将血管内残留的造影剂冲净 ,并抗凝治疗，避免血栓形成。 已进行过IVC造影的病例，介入治疗时下腔静脉全程均要了解并排除合并血栓。（本组有5例一周内在外院行下腔静脉造影后继发血栓的。） 新鲜血栓与陈旧性血栓的鉴别 （1）彩色多普勒：新鲜血栓彩超显示低回声光团，陈旧性血栓彩超显示高回声光团； （2）DSA:新鲜血栓在血管内位置在变动，而陈旧性血栓是不动的，用猪尾管移动后新鲜血栓可变形；新鲜血栓可有少许造影剂侵入（发灰），与血管壁之间可见造影剂。 新鲜血栓 陈旧性血栓 对于广泛的新鲜血栓 , 可先行置管溶栓后再行介入治疗，血管内持续溶栓治疗有确切效果；在溶栓时全身肝素化抗凝是取得良好疗效的前提 ，但必须注意复查凝血功能并调整抗凝药物用量。本组有1例高血压患者术后并发脑出血致偏瘫。 对于下腔静脉病变远端有血栓形成，若为新鲜血栓（彩超显示低回声光团）且量小时可尝试吸出血栓后再行介入治疗，机械性的大腔导管抽吸迅速有效.大腔导管置入血栓内部直接手动负压抽吸，可将大部分较为松软的新鲜血栓去除。 对于陈旧性血栓（彩超显示高回声光团），可用小球囊扩张（直径6-7mm），1月后若血栓无变化再用大球囊分步扩张。 合并IVC血栓的BCS的治疗关键仍是对阻塞段的处理。 避免一次性血管成形，预防血栓脱落导致致死性肺栓塞, 故破膜后常予以小口径球囊导管（6-8mm）预扩张形成一个小的通道。4周后再扩张到位。 合并陈旧性血栓扩张后是否置入支架？ 体会： 当有大块血栓时，支架将血栓压扁与IVC贴附面积增大使原来未阻塞的HV阻塞，如原来开口已有血栓阻塞，支架压迫将会使HV的阻塞加重 ，故不用； 只有当陈旧性附壁血栓距离肝静脉开口较远时才可以考虑使用。 临时性滤器在合并IVC血栓的布加综合征介入治疗中的应用 为避免血栓脱落导致肺栓塞 ,部分开通IVC后可经颈内静脉放置临时性滤器。 （本组1例在扩张后发现病变处有血栓形成，经右颈内静脉放置临时性滤器后经溶栓治疗一周后血栓消失，取出滤器，未出现肺动脉栓塞。） 结 论 合并IVC血栓的BCS是可以通过介入方法治疗的；且运用方法适当时是安全有效的。 * * 造影发现下腔静脉血栓 吸栓后再次造影发现下腔静脉血栓消失 破膜后小球囊扩张 大球囊扩张 扩张完全 支架置入后造影 下腔静脉于T10下缘中断,以AMPLATZ导丝硬头向上破膜未成功 经右颈内静脉置入5F1200 猪尾管于下腔静脉T9下缘水平，在此猪尾管指引下，用AMPLATZ导丝硬头向上破膜 破膜成功 BCS介入治疗过程中并发下腔静脉血栓的处理 以6mm球囊扩张病变段，病变段长约30mm 再以15mm球囊扩张病变段 15MM球囊扩张病变段 造影显示下腔静脉病变段直径约12mm 以20MM球囊扩张病变段 再次造影时发现下腔静脉内大块血栓并阻塞病变段 经右颈内