冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病二级预防.pptVIP

* * * * * 抑郁 11年指南首次对患者心理健康的评价及干预做出了推荐。指出近期接受CABG 或发生心肌梗死的患者，如果能与他们的初级保健医师或心理健康专家会面，应筛查是否存在抑郁。治疗抑郁并不一定改善心血管疾病的预后，但是可能带来其他的临床获益。 * * * 流 感 疫 苗 建议心血管疾病患者每年接种流感疫苗 抑 郁 近期行冠状动脉旁路移植术或发生心肌梗死的患者，应筛查是否存在抑郁 1. 所有符合条件的ACS患者或刚行CABG或PCI的患者应在门诊或出院前接受综合的心脏康复项目； 2、在过去一年确诊为ACS、接受CABG 或PCI、慢性心绞痛和（或）外周动脉疾病患者应接受综合的门诊心脏康复项目。 3、对于稳定的心力衰竭患者，选择以锻炼为基础的综合心脏康复项目是安全有效的。 心 脏 康 复 A：阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) B：β-受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pressure)； C：降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes)； D：控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)； E．教育(Education)和体育锻炼(Exercise)。 冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病二级预防的ABCDE准则 * * 美国心脏病协会（AHA）于1995年公布了第一个冠心病二级预防指南，并根据不断积累的循证医学证据于2001年和2006年做过两次修订，指南为规范预防行为和危险因素的综合控制提供了指导依据。2011 年11 月，AHA及美国心脏病学会基金会（ACCF）在《循环》杂志对冠心病和其他动脉粥样硬化疾病二级预防的指南进行了在线更新，这是继2006年指南更新后的首次更新。此外，随后发布的有关血糖、血压、血脂控制等相关指南对此进行了进一步的补充。 * * 新指南延续了简明实用的特点，在吸烟、血压控制、血脂管理、体力活动、体重管理、糖尿病处理、抗血小板以及抗凝药物、RAAS系统阻断剂、β 阻滞剂和流感疫苗接种十部分内容的基础上，增加了抑郁及心脏康复两部分内容。 * （1） 吸烟 干预目标为完全戒烟并且不再接触二手烟。新指南进一步强调了医师的督促和指导对于患者戒烟的重要性。 在过去的这两版指南中，吸烟都是排于首位的需干预因素。两版指南都强调完全戒除并避免环境中的烟草因素。干预的方式在两版指南中无变化，而在2011版指南中则4次强调“在每次就诊时”（at every visit），要求每次就诊时都需要确认患者是否在吸烟、建议仍在吸烟者戒烟、评价吸烟者戒烟的意愿、提醒患者避免工作、生活环境或公共场所中的被动吸烟。 * * （2）血压控制 2006版指南给出的血压控制目标为140/90mm Hg以下，对于糖尿病或者慢性肾脏病的患者，应控制于130/80mm Hg以下。在2011年更新的指南中，取消了对糖尿病及慢性肾脏病患者更低血压目标值的建议，而是建议所有患者如血压≥140/90mm Hg，就应进行干预。 而最新的2014年美国成人高血压指南（JNC8）中对于高血压的治疗目标进行了更为详细的划分，具体内容归纳为指南中的推荐意见表。 * * 2014年成人高血压治疗指南共包括9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者，详细内容请参见该指南。 * * * * 2011版调脂治疗的目标值并无显著改变，只是明确强调需要应用他汀类药物使LDL-C达标。对于需要应用他汀类药物的人群，2006版指南设定了基线血脂水平，认为基线LDL-C≥100 mg/dl需要开始降LDL药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据），LDL-C水平介于70～100 mg/dl之间，则将其降至70 mg/dl以下是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据），而2011版指南则对指南所涵盖的人群在治疗性生活方式改变基础上应用他汀类药物治疗未附加基线LDL-C水平的前提条件（Ⅰ类推荐，A级证据），这是2011版指南较前一版在调脂治疗方面最重大的改变。 * * 经过长时间讨论和争议，美国NIH支持的成人胆固醇教育计划4（ATP4）无果而终。ACC/AHA紧锣密鼓，很快推出“治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）风险指南，与其前身ATP3及近期国际动脉粥样硬化协会发布的血脂异常管理的全球建议与立场声明差别巨大。指南发表后，一直参与指南制定讨论的美国脂质学会发表声明，退出指南，指南存在重要缺陷，仅可作为供进一步讨论和修改的起点与焦点。 * * （4）体力活动 仍鼓励每周7 天（至少5 天）体力活动，每天需持续30 ～ 60 min。临床医师需要注意评估患者是否有活动相关的症状，并给予指导建议。 * * （5）体重控制 体重控制的目标仍为身体质量指数（BMI）