ICU患者常见护理问题及措施(潜在问题).docVIP

ICU患者常见护理问题及措施 有受伤的危险 与颅脑功能损害、意识障碍有关 护理措施 绝对卧床休息2-4周，抬高床头15°-30°，减轻脑水肿。 保持病室环境安静，各项治疗护理操作集中进行，以减少刺激。 躁动病人加床栏，使用约束带适当约束，必要时遵医嘱应用镇静剂。 为患者变换体位时尽量减少头部摆动幅度，以免加重出血。 保持床单位清洁、干燥，使用气垫床，以预防压疮。 将患者肢体置于功能位，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。 潜在并发症：脑疝 护理措施 密切观察神志、瞳孔、生命体征变化 如患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应立即报告医生 立即为病人吸氧并迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，甘露醇应在15-30分钟内滴完。 保持呼吸道通畅，防止返流误吸。 有失用综合征的危险 与肢体瘫痪、僵硬、长期卧床等有关 护理措施 保持肢体处于功能位。 每2-3小时翻身1次。 病情许可，早期进行康复训练，预防长期卧床易发生的几种畸形：足下垂、屈髋、屈膝畸形。 四、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、意识障碍、运动功能受损等有关 保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、冻伤等。 定时更换体位和局部按摩，必要时应用气垫床和减压贴。 加强营养，提高机体抵抗能力。 应用对皮肤、血管有损伤的药物时，应密切观察并防止药物外渗。 保持床单位干洁、平整。 五、有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关。 严格按照无菌操作原则执行各项护理操作 避免误吸所致肺部感染。 加强留置导管的护理。 有创面或伤口者，注意观察，及时更换敷料，保持创面或伤口清洁干燥 遵医嘱合理应用抗生素。 六、潜在并发症 深静脉血栓形成 1.鼓励患者卧床期间早期进行肢体的主动和被动运动。 2.按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，促进血液循环。 3.必要时穿弹力袜以促进下肢静脉回流。 4.对于血液处于高凝状态者，可遵医嘱预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。 七、有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关 1.卧床休息。 2.避免情绪激动，以免血压骤升，增加颅内压。 3.保持呼吸道通畅。 4.避免剧烈咳嗽和便秘，可用开塞露、缓泻剂或低压小量灌肠通便，禁忌高压灌肠。 5.遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物，控制癫痫发作。 6.观察患者神志、瞳孔、生命体征和肢体活动情况。 八、潜在并发症：消化道出血 1.遵医嘱按时应用止血药和抑制胃酸分泌的药物，注意观察药物的疗效和不良反应。 2.观察胃液、呕吐物、大便的性状。 3.及时清理呕吐物，避免发生误吸。 4.遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激、营养丰富的温凉流质饮食，少食多餐。 九、潜在并发症：泌尿系感染 1. 严格掌握留置导尿的指征，选择合适的导尿管和密闭式引流装置。 2.导尿时，严格执行无菌操作。 3.留置尿管过程中，加强会阴部护理。 4..病情许可，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能。 5. 患者出现感染征象时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物学检测。 6. 每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间。 十、潜在并发症：损伤器官再出血 1.密切观察患者神志、面色、生命体征、末梢循环情况。 2.观察引流液性状、量，如引流管间断或持续引流出鲜红色血液，血红蛋白和血细胞比容降低，常提示受损器官有活动性出血，应立即通知医生并协助处理。 3.建立静脉通路，快速补液、输血等。 十一、有误吸的危险 与患者意识障碍致吞咽功能及咳嗽反射减弱有关 1. 鼻饲前，建立人工气道的患者确认气囊处于充气状态，如病情许可，抬高床头45度。 2.鼻饲患者注食速度缓慢均匀，少食多餐。 3.鼻饲半小时后再降低床头。 4.进食后半小时内尽量不要进行如吸痰、翻身等刺激性操作，以免咽喉部及胃受机械刺激返流而造成误吸。 5.患者呕吐时头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管而发生窒息或引起吸入性肺炎。