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护理文件书写规范 广元市第二人民医院 主要内容 护理文件概述 病历 卫生部《病历书写基本规范》 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。 护理文件概述 病历书写 第二条：病历书写是指医务人员通过问 诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料并进行归纳 、分析、整理形成医疗活动记录的行为 护理记录 住院病案（病历）其中由护理人员负责 书写的一部分。 护理文件概述 病历的法律性质 护理文件概述 护理文件的目的和作用 护理文件的作用 护理文件的目的和作用 2010卫生部办公厅 ●关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知 重新规定了护理文书的内容及要求： 体温单、 医嘱单 、 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录单 ●四川省护理文件书写规范护理文件包括 体温单、医嘱单、护理记录单(一般、危 重病人护理记录单)、手术护理记录单。 护理文件书写规范 第一部分 基本要求 1、第三条：病历书写的原则应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（简要、清晰） 2、第四条：应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。 3、第五条：病历书写应当使用中文 ，通用的外文缩写和无正式中文翻 译的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 4、第六条：病历书写应规范使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。 5、第七条：书写过程中如出现错字，在 错字上用同色笔双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去掉原来的字迹。 上级护士有审查修改下级护士书写 的病历的责任。（用红笔修改，并注明 修改时间，修改人签名。） 6、第八条：病历应当按照规定的内容书 写，并有相应医务人员签名（清晰可变） 实习、试用期护士书写的病历，应当由本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。（老师/同学） 进修医务人员由医疗机构根据其胜任 本专业工作实际情况认定后书写病历。 7、护理记录一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制。 8、第十条：对需取得患者书面同意方可 进行的医疗活动，应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况告知患者近 亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。 患者无近亲属的或近亲属无法签署知 情同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。 9、第二十二条：因抢救急危重患者 ，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。 第二部分 书写内容及要求 内容包括： 体温单 医嘱单 临床护理记录单 手术清点记录单 体温单 ●眉栏 ●一般项目栏 ●生命体征绘制栏 ●特殊项目栏 眉栏 病人姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号。 均使用正楷字体书写 一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等 ★日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”，如2012-02-14 每页体温单的第1日及跨月的第1日须填写月-日（如：02-12），其余只填写日期。 一般项目 ★住院天数：自入院当日开始计数，直 至出院。 ★手术（分娩）后日数：自手术次日开 始计数，连续书写14天，若在14天内进 行第2次手术，则将第一次手术天数作为 分母，第二次手术天数作为分子填写。