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 二甲评审工作医务科阶段总结 医务科 2018年11月 为持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善 医疗服务，在院领导的统一指挥及部署下我院于 今年4月份开始等级医院评审的准备工作。按照 二级甲等医院的评审标准，医务科狠抓落实，在 保证原有工作不落下的基础上积极落实二甲创建 的各项条款。现将医务科二甲工作进度总结如下： 一、任务量 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》第一章至第六章共583款标准，用于医院自我评价及改进，并作为二级综合甲等医院实地评审细则。 医务科是对全院医疗工作和医务行政工作实施组织管理的职能部门。医疗工作是医院工作的中心，为了保证医院二甲创建工作有序进行，医务科承担了583款标准中296款标准的准备工作（在2018年10月25日新乡市中心医院专家到我院进行二甲模拟评审前，医务科承担305款标准的准备工作）。 总核心条款共33款，医务科负责准备其中的10款 医务科296条款具体分布为：第一章：医院功能任务17款 第二章：医务服务28款 第三章：患者安全18款 第四章：医疗质量安全管理与持续改 进214款 第五章：护理管理与质量持续改进2款 第六章：医院管理16款。 医务科主控条款249款，已评249款，审核各科室上传材料20000余条；责任科室条款47款，已被评19款，未被评28款（如办公室、人事科、调度中心、护理部、感染科等主控科室）。 二、工作亮点 1、自二甲工作开展以来，医务科对医院医疗方面的各项规章 制度和流程进行了整理和更新（整理和更新制度、流程200余 项)，以符合二甲评审的要求； 2、审核医疗方面的各项应急预案(审核应急预案100余条） 以便调度中心能够顺利开展相关工作； 3、制定及优化了临床和医技科室各种模板（40余个） 使科室进一步规范开展医疗质量管理工作； 二、工作亮点 4、目前医务科所作为责任科室的47款内容基本已上传完成； 5、医务科作为主控科室的C条款全部已审核，但有部分C条款不能达标， 原因是我院软硬件不达标（如目前重症床位数达不到编制床位数的2%， 医师人数不达标；急诊科布局及分区欠合理，病案室负责人需由从事医疗 或管理的高级职称人员负责等，不能满足某些C条款的要求）； 6、医务科在人员严重不足的情况下，积极进行医疗质量管理的督查工作， 自二甲工作开展以来，已对临床科室进行了3轮督导检查，给出整改意见， 促使临床科室的医疗质量管理得到进一步改善。  三、存在的不足 1、虽然对各项规章制度和流程进行了整理和更新，但临床、医技科室真正落实 距离标准还有一定差距； 2、因我院信息系统缺少手麻系统、不良事件直报系统，临床路径系统不完善， 医疗质量管理数据获取困难，各临床科室无法抓取管理数据，不能准确上报数据， 导致医务科在实际工作中无法准确监管，非计划再手术、不良事件上报、 临床路径数据统计、超过30天住院患者等关键环节，只能依靠各科室人工统计， 可能出现漏报、瞒报及数据不准确现象； 3、医务科作为主控科室的B条款做的还不够完善，医务科现阶段的督导集中在了 一些临床科室，在对检验科、血库、透析室、病理科等科室的督导上还存在一定 的缺失（医务科人员较少，督导强度达不到临床、医技科室全覆盖，如需达标需 专职人员2-3名负责督导、总结）； 。 三、存在的不足 4、技术管理方面还存在一定的问题，需进一步加强，授权管理需每位有资格的医 师向医务科提出申请，医务科负责对每位申请医师进行审查、考核、授权，还需 每两年进行再授权的动态管理（因开展二甲评审工作前对此项工作认识不足，故 对再授权制度及授权制度动态管理存在一定不足）； 5、对手术安全核查制度督导不完善，不能只从病历当中查看手术安全核查表，应 该到科室实地查看是否真正进行了手术安全核查； 6、医务科作为主控科室的A条款，因数据方面的缺失，无法证明持续改进的过程， 大部分还未进行。医务科正在进一步的整理数据，制定PDCA计划，以促进我院医 疗质量管理持续改进。  四、下一步工作方向 1、为了加快二甲评审工作顺利通过，下一步医务科将以“边整边改、边改边查、整查结合”的工作方式和“科室自查、科室互查、医务科督查”的工作方法积极促进二甲工作的落实； 2、以二级甲等综合医院评审为契机，加强对临床、医技科室的督导工作，促进我院医疗质量持续提升和不断改进； 3、加强学习，使全院医务人员进一步了解创建二甲工作的重要性和必要性，争取所有医务人员全力以赴，早日通过二级甲等综合医院评审。 谢谢！ 谢 谢！ 放映结束 感谢各位批评指导！ 让我们共同进步