各教育阶段身心碍学生个案转衔服务各类资料表 文藻外语大学.doc

PAGE 3 文藻外語大學特殊教育學生個別化支持計畫表 壹、基本資料與能力描述 一、學生基本資料： 　　　　　　　填表日期： 年 月 日 姓 名 性 別 □男 身分證字號 障礙類別 □女 出生日期 年 月 日 障礙等級 學 制 □ 專科部 □ 進修部 □ 研究所 □ 大學部 (□ 四技 □ 二技 ) □ 其他 科系 入學時間 學 號 預計離校時間 E- mail 入學管道 □大專身障甄試 □多元入學 □其他 __________ 聯絡電話 住家 手機 緊急聯絡人 姓名 關係 聯絡電話 戶籍地址 [ ]縣市[ ]鄉鎮 通訊地址 □ 同上 ，[ ]縣市[ ]鄉鎮 手冊核發日期 年 月 日 後續鑑定日期 年 月 障 礙 狀 況 致障時間 □先天 □後天(年齡: _____歲 ) 障礙經過 障礙現況：(目前復原情形? 身體健康狀況? 繼續接受治療，例如;藥物控制.. ?) 能力狀 況 體力 □舉□扔□推□拉□抓□握 反應 狀況 □反應靈敏 □反應尚可 □反應遲緩 是否 需要 輔具 □是 何種輔具： □否 姿態 □彎腰□跪□蹲□匍匐□平衡 行動 □行走□坐立□攀登□爬行□手指運轉 溝通 □口語□國語□台語□客語□手語□讀唇□筆談□其他： 定向 □能迅速正確辨別方位□方位辨別遲緩□不能辨別方位 動作能力 □粗大動作□精細動作□協調動作 健 康 狀 況 身高 公分 體重 公斤 □健康 □體弱 □多病 特殊生理症狀 □無 □有 (請勾選或填寫) □心臟疾病 □高血壓 □糖尿病 □氣喘 □其他____________ 病名： 目前服用藥物名稱： 藥物用法： 對何種藥物過敏： 到校交通工具： □大眾運輸 □無法自行上下學(政府補助800元/月) □ 自行開車 □自行騎一般機車 □特殊機車 □步行 □其他： 我擁有的駕照： □汽車（特殊規定：　　　　　　　　　　　）　□一般機車　□特殊機車 二、教育史（前一教育階段） 學校名稱：　　　　　　　　　　　科系：　　　　　　　　聯絡老師：　　　　　　　連絡電話： 過去接受特教服務情形： 過去就學情形： 三、家庭狀況 父 教育程度 職業 電話 備註 母 教育程度 職業 電話 備註 家庭狀況 1.排行： 兄： 人 姊： 人 弟： 人 妹： 人 2.父母關係：□同住 □分居 □離異 □其他 3.個人婚姻狀況：□未婚 □已婚 4.主要照顧者：□父親 □母親 □祖父 □祖母 □其他 5.家中主要使用語言： ，父母是否會說(或了解)國語 □會 □不會 6.家中主要成員使否有其他特殊個案：□無 □有(說明： ) 7.其他特殊身分狀況：□原住民 □低收入戶 □其他 教養方式 □獨裁 □權威 □平等 □溺愛 □放任 □忽視 □其他說明： 家庭需求轉介 □生活輔助 □獎助學金 □輔具提供 □醫療諮詢 □居家照護/喘息服務訊息 □心理諮商輔導 □特殊教育諮詢 □職訓與就輔 □其他 家長及自我期望 □學業輔導： □生活輔導： □就業輔導： 四、身障手冊影本 身心障礙手冊黏貼處 (正面浮貼於上) 身心障礙手冊黏貼處 (反面浮貼於上) 貳、現況需求與能力分析 ______學年___ 學期 （1）在上課方面: □無特別需求 □即時聽打 □調頻系統協助(身障生專用) □手語翻譯 □鄰座同學協助 □課堂資料轉換成點字教材 □放大字體教材 □課前提供講義或簡報 □協助筆記抄寫 □錄音筆錄音 □特製課桌椅 □安排特別座位 □其他：_______________ （2）在作業或報告繳交方面 □無特別需求 □協助打字 □需安排討論 □其他：_________ （3）在考試方面 □無特別需求 □安排特別教室或桌椅 □延長時間 □點字試題 □放大試卷 □報讀試題