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工伤保险待遇申请受理单
单位于 年 月 日提出职工 （男、女：身份证 ）的工伤保险待遇申请，经审查，已收材料列表如下：
□工伤认定书（原件）1张
□劳动能力鉴定书（原件）1张
□发票（原件） 张（其中住院发票 张，门诊发票 张）
□鉴定费发票（原件）1张
□住院医疗费用汇总清单（原件）1份
□门诊医疗费用汇总清单（原件）1份
□住院医嘱单（原件）1份
□门诊病历（原件）1份
□出院小结（加盖医院核对章）
□供养亲属的户口本、身份证、在学证明等复印件
□用人单位的开户银行许可证（复印件）1份
本受理单一式三份，社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。
单位电话： 单位经办人电话：
工伤职工电话：
工伤生育科经办人签字： 社保财务科负责人签字：
单位申请人请于每月1—20日到社保中心工伤生育科办理业务，并于受理的次月20—25号来领取企业职工工伤保险待遇申报审批表。
本人对以上所提交申请材料实质内容的真实性负责。
申请人签字：
年 月 日
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