职业病健康检查表.docVIP

编 号___________________________ 姓 名___________________________ 单 位___________________________ 单位电话___________________________ 工 号___________________________ X 光 号___________________________ 填表日期___________________________ 类 别：上 岗 前 （ ） 在岗期间 （ ） 离 岗 时 （ ） 职 业 健 康 检 查 表 中 华 人 民 共 和 国 国家卫生和计划生育委员会编制 姓 名：_______________________　 性 别：______________________ 身份证号：_______________________ 婚姻状况：______________________ 总 工 龄：_______________________ 接害工龄：______________________ 职业危害因素的种类和名称： 受检人签名： 用人单位签章： 年 月 日 年 月 日 职业史 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史： 急慢性职业病史： 病名：_________诊断日期：__________诊断单位：_______________ 是否痊愈： 月经史：（初潮 eq \f(经期,周期) 停经年龄） 生育史：现有子女___人，流产___次，早产___次，死产___次， 异常胎_____次。 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸_____包/日、共_____年； 不饮酒，偶饮酒，经常饮_____ml/日、共_____年。 其他： 症状 项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1.头痛 2.头（晕）昏 3.眩晕 4.失眠 5.嗜睡 6.多梦 7.记忆力减退 8.易激动 9.疲乏无力 10.低热 11.盗汗 12.多汗 13.全身酸痛 14.性欲减退 15.视物模糊 16.视力下降 17.眼痛 18.羞明 19.流泪 20.嗅觉减退 21.鼻干 22.鼻堵 23.流鼻血 24.流涕 25.耳鸣 26.耳聋 27.口渴 28.流涎 29.牙痛 30.牙齿松动 31.刷牙出血 32.口腔异味 33.口腔溃疡 34.咽痛 *有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示 项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 35.气短 36.胸闷 37.胸痛 38.咳嗽 39.咳痰 40.咯血 41.哮喘 42.心悸 43.心前区不适 44.食欲减退 45.消瘦 46.恶心 47.呕吐 48.腹胀 49.腹痛