膳食营养与健康调查问卷(5-18)(精).docVIP

全国高健委营养干预专业委员会 《膳食营养与健康调查问卷》 姓名:________ __ ___ 性别:____ ___ 年龄:_____ ___ 籍贯:_______ ______身高:______ ________ 体重:___ _____ 职业:_____ ___ 婚否:______ __电话:______ _______ 地址:_______________________ _ __ ___________ 第一部分:饮食习惯调查 一、您是否吃早餐?__ 1、天天吃 2、有时吃 3、很少吃 4、从来不吃 二、您的早餐通常在哪里吃 ? -- 1、家里 2、单位 3、路边小摊 4、基本不吃 三、您早餐通常吃什么? -- 1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋 2、饼干、面包、乳饮料 3、方便面、速食品 4、油炸类 四、您吃午餐的方式主要是?__ 1、回家吃 2、单位食堂或餐馆点菜 3、带饭 4、快餐 五、您吃晚餐的方式是?__ 1、回家吃 2、餐馆吃 3、快餐 4、只吃蔬菜、水果 六、您有吃夜宵的习惯吗?__ 1、基本不吃 2、很少吃 3、有时吃 4、天天吃 七、您喜欢吃哪些零食? --- 1、坚果类 2、饼干、点心类 3、肉干、鱼干 4、 果脯类、膨化食品等 八、您每天在什么时间吃零食? ____ 1、在两餐之间 2、不限时 3、就餐时 4、睡前吃 九、您的饮食口味倾向于?__ 1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻 十、您的主食结构是?__ 1、大米白面为主,少量粗粮薯类 2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量 3、粗粮、薯类为主,少量大米白面 4、 只吃大米白面,基本不吃粗粮、薯类 十一、您平均每天主食能吃多少(一个馒头约合二两,一碗米饭约合二两?__ 1、 5-8两 2、 8-10两 3、 2-4两 4、 2两以下 十二、您吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等的次数?__ 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃 十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少? _____ 1、 1-2两 2、 2-4两 3、 1两以下 4、从来不吃 十四、您吃豆制品(豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等的情况?__ 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃 十五、您每天豆类制品的平均摄入量是? ____ 1、每天保证 30-50克 2、每天 10-20克 3、每天 10克以下 4、不吃 十六、您奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪的摄入情况是?__ 1、天天吃 2、每周 3次以上 3、每周两次以下 4、基本不喝 十七、您每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪的摄入量是 ?____ 1、每天保证 300克 2、每天 100-200克 3、每天 100克以下 4、不吃 十八、您经常吃鸡蛋吗?__ 1、天天吃 2、每周 3次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃 十九、您常吃鸡蛋的哪部分__ 1、整蛋吃 2、去蛋黄、只吃蛋白 3、去蛋白、只吃蛋黄 4、基本不吃 二十、您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉吗? 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃 二十一、您是素食主义者吗 ?_____ 1、不是 , 每天都吃些瘦肉和鱼类 2、不是 , 但每天都有相应的蛋奶的摄入 3、不是 , 喜欢吃肉 , 尤其肥肉 4、是 , 完全素食 二十二、您吃动物内脏(肝、肾、胃、肠的情况__ 1、基本不吃 2、每月 3次以下 3、每周 3次以上 4、基本上天天吃 二十三、您吃肥肉或荤油的情况__ 1、基本不吃 2、每周三次以下 3、每周三次以上 4、天天吃 二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况__ 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周三次以下 4、基本不吃 二十五、您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等吗? _____ 1、经常吃,每周 4-5次 2、每周 2-3次 3、很少吃 4、不吃 二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少 ?_____ 1、 300克以上 2、 200-300克 3、 100-200克 4、 100克以下 二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗?如胡萝卜、辣椒、西红柿等 _____ 1、经常吃 2、每周 2-3次 3、很少吃 4、不吃 二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少 ?_____ 1、 200克以上 2、 100-200克 3、 100克以下 4、不吃 二十九、您每天吃水果的时间? _____ 1、两餐之间 2、餐后即吃 3、餐前吃 4、很少吃或不吃 三十、您每天的喝水量大约是多少 ?____ 1、 1000-1500毫升 2、 500-1000毫升 3、 1500毫升以上 4、 500毫升以下 三十一、您的长期饮用水是哪一种?__ 1、矿泉水 2、自来水