老区人民医院电脑打印病历的管理规定.docVIP

海丰县老区人民医院电脑打印病历的管理规定 目录 一、?电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程 二、电脑病历书写录入管理规定 三、电脑录入病历的最低要求 四、电脑录入病历流程管理 五、电脑打印病历“拷贝”现象的管理规定 总则： 根据卫生部《病历书写基本规范》及广东省卫生厅《病历书写规范》中关于打印病例的说明，“打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。”在医院设备尚未开通医生工作站实行电子病历系统之前，病房先实行单机板打印病历。病历是由医生或其他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关于特定个体健康情况的信息资料，包括病人一般资料、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论、术前讨论、死亡病历讨论、会诊记录、术前小结、手术计划、手术记录、术后首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、转出（入）记录、出院记录等均是针对病人个体本次住院及与本次住院相关的身体健康情况的医疗检查、诊断、病情分析、治疗、处理及观察的具体的个体化的记录,真实记录病情发生、发展变化、治疗转归的完整过程，同时真正成为衡量医院管理水平和各个等级医师及护士专业水平的标准。由于病历是病情诊疗全过程的客观原始的记录，所以，医疗纠纷、伤残处理以及社会上的一些公诉案的调查，都要以病历记录作为评议、处理或判明责任的根据具有重要的法律作用，不确切的记录在司法处理过程中医生必须承担法律责任和刑事责任。因此，严格杜绝违背“执业医师法” 及《病历书写基本规范》的不负责任，弄虚作假的现象，严格杜绝违背病人真实情况的错误拷贝，严格杜绝违背正确记录医疗处理过程的虚假拷贝。 一、?电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程 1、录入操作统一管理，采用计算机打印病历纸，按统一设定的打印摸版进行书写和打印。 其病历纸张及书写格式固定统一，运行的医师工作站电子打印病历统一使用准16K（19.6×27.5CM），宋体11号字，行距1.5倍，不可更改。 2、电脑打印病历“建立准入制度”，确立“电脑打印病历资质”申请审批管理制度及流程，“电脑病历书写模块”管理制度及确认流程。操作权限：原则上要求权限医生两年以上精神科工作经历，调入我院一年以上工作经历，提出申请，流程如下： 1）由医生本人向科主任书面申请，科主任针对其手写病历的质量进行考核，向医务科递交该医生的“手写病历的质量”分析结论。 2）申请医生必须向医务科递交科内前三位常见病种各三份病历书写模块，供医务科审核。 3）医务科根据递交材料，组织对电脑打印病历资质论证及病历书写模块规范化论证。 A、考核人员：组成“电脑打印病历”资质审核小组，医务质控科负责组织，人员组成要求：医务质控科病历质管人员、本学科主治医师以上的病历质控医师一名，高级职称（副高以上）医师一名。 B、医务科长主持，审核小组对申请医生打印病历资质论证及递交病历书写模块进行论证及规范，并完成考核结论书写，各考核成员签字。医务科长审核签字生效。资料留存：医务科专门的电脑打印病历管理档案，申请医生病历模块保留医务科电脑上的“全院医生电脑打印病历模块管理档案”。 C、完成论证，确认模块后（基本应用模块要求6个以上），由医务科通知信息科、病案科可开始运行。 D、建立运行“电脑打印病历“的督查管理，经督查，不合格者可以停止运转电脑打印病历。杜绝考贝病历及简单化记录，上级医生查房未能体现上级医生的指导作用。 E、各医生的“电脑打印病历模块”均需医务科组织的审核小组论证后，完成医务科审批。医生个人不得擅自更改模块，如需更改，均需医生本人递交所更改模块样本，审核小组论证后，医务科长签字确认后方可运行。 二、电脑病历书写录入管理规定 1、实行手写病历、打印病历双轨制，同一病历中可以全部手写，也可以入院记录及首次病程记录打印，病程记录手写，但同一份病历同一种记录中不能手写与打印混合书写。 2、电脑打印病历内容要求准确完整，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。 3、打印病历的内容严格按卫生部《病历书写基本规范》和广东省卫生厅《病历书写规范》进行书写打印。 4、电脑打印病历必须严格按照时限要求及时完成。 入院记录在患者入院后72小时内完成纸质打印，入院首程（满页）要求在入院8小时内完成纸质打印。由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。无手写签名视为无效或缺项。 5、已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。《入院记录》以及《首次病程》中上级医师（主治或副高以上医师）对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师