TEG 指导临床科学合理用血.pptVIP

* * TEG参数图横坐标表示时间，单位为分钟；纵坐标表示振幅，单位为毫米 TEG的参数共20个，都是国际标准化参数。TEG是定性伴定量的检测，它的参数都有正常范围。 TEG的检测不同激活剂的有不同的正常值范围，在检测和结果中都有标识。 以上是以高岭土激活剂为例介绍一些常用的主要参数 * 细胞学机制认为：组织因子（TF）承载细胞是更重要的凝血启动者，血小板是凝血的关键与核心 凝血过程分为三个阶段：启动、放大和扩增 启动阶段，FVIIa与受损内皮释放的TF形成复合物， 放大阶段，复合物活化少量凝血酶，作用于血小板表面的IIb-IIIa受体，继而活化血小板 扩增阶段，凝血因子在活化的血小板磷脂膜上迅速激活，产生大量凝血酶（thrombin burst） 凝血酶同时激活了FXIII，后者是纤维蛋白交联的“脚手架”，因此凝血酶产生的速度和峰值决定了血凝块的稳定性 凝血酶活化TAFI，抑制纤溶 * * 快速TEG极大地降低了检测整个凝血过程的时间，这对急诊，诊断病情、决定治疗方式是至关重要的 * 血栓弹力图能够很好地早期检测出纤溶亢进。并且能够使得节约用血，减少不必要的再次手术。 * 血栓弹力图能够很好地判断出血原因，减少不必要的输血。 * TEG监测rFVIIIa（重组七因子的）疗效。 左边是使用前，右边是使用后。可以看出，正确使用后R时间缩短。 * 正常范围：G:5.3~12.4； TEG-ACT：78~110； MA：54~72； a：66~82° * * 抗血小板药物的疗效存在个体差异已经得到了广泛的认可。美国FDA在2010年发出黑框框警告，告知全美的医生，不同的患者对波立维有着不同的反应性，有些患者可能服用波立维无效。 因此，强化抗血小板治疗和个体化抗血小板治疗的理念产生了。但这些都有一个重要的前提--能够很好地检测患者的用药效果。 * APT HYPO 可以通过个体化治疗得到纠正，TEG作为一个可靠的血小板功能检测方法能够指导个体化治疗，改善预后 * * * * APT HYPO 可以通过个体化治疗得到纠正，TEG作为一个可靠的血小板功能检测方法能够指导个体化治疗，改善预后 * 目前我们临床上面临着这样几类病人。 第一幅图，这是一个耐药的病人。他的表现是：由于药物效果不佳，患者的抑制率很低，小于30%，导致了患者用药后的MA仍然处于血栓的风险中 第二幅图，这个患者虽然药物起效了，抑制率达到了50%，但是由于其本底的所有的血小板纤维蛋白功能太高，即便抑制率达到50%，仍然处于血栓风险中 第三幅图，同样是一个药物起效的患者，但由于总的血小板纤维蛋白功能低，患者已经处于出血风险中了。 最后一幅图，是最理想的个体化治疗的患者。 * 随着对患者抗血小板用药的理解的深入，渐渐地，我们认识到，仅仅依靠ADP的抑制率会遗漏掉一部分本底血小板纤维蛋白功能过强的患者。 因此，美国Gurbel医生，研究225例PCI术后的患者， * 我们对血小板功能与缺血事件的相关性通过ROC曲线进行进一步分析 三个血小板功能指标的ROC曲线下面积，MAADP达到0.84，最高。其阳性预测价值最高。 不同参数的分界点与缺血事件的相关性比较，MAADP47mm的分界点具有最高的风险比值。 与LTADP和MAthrombin相比，MAADP具有最佳的事件预测价值，曲线下面积0.84（95%CI 0.78-0.89，P0.01） * * * 这是一个PCI术后的患者，出现了支架血栓；经检测血栓弹力图，发现其无论阿司匹林还是波立维，用药效果均不佳，抑制率在30%以下； 同时MAADP也高于47mm；因此该患者出现血栓的原因，可能是抗血小板药物效果不够引起的 * 这个患者我们会发现，其很难在血栓和出血风险中达到平衡。 * * 波立维抑制率非常好，而阿司匹林抵抗。 回顾患者的病史，在停用波立维，仅服用阿司匹林之后，由于阿司匹林抵抗，患者出现了缺血事件； 而使用了冲击剂量的波立维后，由于血小板抑制过多，引起了出血。 * 因此该患者最终的方案是波立维半片，阿司匹林正常剂量。 * * 这是相应的治疗方案。同时也写出了低温、复温等情况的下凝血和治疗方案。 * 临床病例--抗凝剂残留 案例二 行TEG检测 临床病例--抗凝剂残留 案例二 患者明显是一位体内有肝素残留的患者 反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史 行肝素酶杯检测和普通杯检测 临床病例--抗凝剂残留 案例二 仔细询问临床操作史封管时使用了肝素 虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然给予了20mg的鱼精蛋白 患者的出血停止，使用后TEG恢复正常 * 血小板图--个体化抗血小板药物治疗 氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性 血栓 出血 544位患