课件：CRR使用方法和治疗指南.ppt

* Describe flow paths on slide. Note: Point out again that … Replacement fluids may be administered either pre or post filter. We will discuss these options later in the program. 血浆置换  定义 是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。  血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致 病物质，就可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能。 这些物质大致归纳如下： （1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM等； （2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物； （3）过量的低密度脂蛋白； （4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白； （5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。 原理 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 血液置换的适应症和临床时机 膜式血浆分离 关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为0.2 ~ 0.6 μm，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万d，而免疫复合物的分子量一般为100万d左右 置换液 就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置换液的原则是： （1）等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动 （2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常 （3）维持水、电解质和酸碱平衡 （4）适当补充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降至临界水平以下 （5）减少病毒污染机会 （6）无毒性，不在体内蓄积 白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较 置换液 优点 缺点 白蛋白 无肝炎传染危险 价格昂贵 可在室温下保存 无凝血因子 过敏反应少见 无免疫球蛋白 无需ABO血型相配 新鲜冷冻血浆(FFP) 含凝血因子 肝炎，HIV传染危险 含免疫球蛋白 过敏反应 含补体 溶血反应 含一些有益因子 枸橼酸所致低钙血症 ABO血型必须相符合 需要解冻 治疗方案 一般建议： ⑴每次置换1~2个血浆量； ⑵理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至10~14次； ⑶联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。 并发症与处理方法 出血倾向 白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍，这些改变通常在置换后4小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即刻肾穿刺后)，补充1000~2000ml FFP是必需的。 并发症与处理方法 感染 多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。 并发症与处理方法 病毒感染 FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1个血浆量大约需要10~15个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用FFP的指征。对于需要大量FFP置换的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益。 并发症与处理方法 过敏反应 通常出现在FFP输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。 在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。 并发症与处理方法 低钾血症 白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症。 并发症与处理方法 药物同时被清除 常规血液透析技术对蛋白质结合率高的药物影响甚少。但血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，须监测血药浓度，并作相应的剂量调整。 新技术 双重过滤 双重滤过血浆置换(double filtration?plasmapheresis,简称DFPP