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永宁高速公路清流段
施工放样报验单 监表
承包单位： 合同号：A9
监理单位： 编 号：
致：监理工程师
根据合同要求，现已完成 雷公铺隧道左线进口仰坡防护ZK70+138
施工放样工作，清单如下，请予查验。
承包人： 日期： 年 月 日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
ZK70+138
雷公铺隧道左线进口
洞口开挖
洞轴线
ZK70+138
雷公铺隧道左线进口
洞口开挖
圆心标高
ZK70+138
雷公铺隧道左线进口
洞口开挖
圆心开挖底标高
附件
测量及放样资料目录（资料附后）：
结论：
监理意见：
专业监理工程师： 日期： 年 月 日
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