课件：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.ppt

3．抗凝： 急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。 Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23748例患者，所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。其荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。 心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。 3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。 凝血酶抑制剂，如阿加曲班与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性等潜在优点。 一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。 抗凝推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。 （2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险／效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。 （4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，B级证据）。 （5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅲ级推荐，B级证据）。 4．降纤： 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高； 蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。 （1）降纤酶： 2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n＝2244例）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。 2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者。结果显示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高；治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无显著增加。 （2）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。 （3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，目前已有6个随机对照试验纳入2404例患者，但结果尚不一致。 （4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。 推荐意见： 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 5．扩容： 对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。 Cochrane系统评价（纳入18个随机对照试验）显示，卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期死亡率及功能结局均无显著影响。 推荐意见： （1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 6．扩张血管： 目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。 推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 7．其他改善脑血循环药物： （1）丁基苯酞： 丁基苯酞是近年国内开发的I类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。 几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。 一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应。 （2）人尿激肽原酶： 人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个I类新药，具有改善脑动脉循环的作用。 一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （二）神经保护 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（