课件：中国急性缺血性脑卒中诊治指南古城.pptVIP

危险因素 2006 ACC/AHA/ESC 2010 ESC 房颤指南 CHADS2积分 CHA2DS2VASc积分 慢性心衰/左室功能障碍(C) 1 1 高血压(H) 1 1 年龄≥75岁(A) 1 2 糖尿病(D) 1 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史(S) 2 2 血管疾病(V) / 1 年龄65~74岁(A) / 1 性别(女性)(Sc) / 1 最高积分 6 9 老 新 分层评分系统扩大 2014年AHA/ACC/HRS推荐采用CHA2DS2-VASc评分 评分＞＝2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A）评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ,A）评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A） HAS-BLED出血风险积分 字母 临床特点 计分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常（各1分） 1或2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR值波动 1 E 老年（如年龄＞65岁） 1 D 药物或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分 积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险 降纤 扩容 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (Ⅱ级推荐，B级证据) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 ( Ⅲ级推荐，C级证据) 扩血管 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管 治疗 (Ⅱ级推荐，B级证据) 神经保护 其他疗法 高压氧和亚低温 （1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（1级推荐 B级证据） （2） 缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可继续口服他汀治疗（2级推荐B级证据） 中医中药 （1）中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实 （2）建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据) 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高 梗死后出血转换 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞 脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇静脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 Ⅱ级推荐 B级证据 卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等 I级推荐 1 2 3 4 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 Ⅲ级推荐 C级证据 对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术 I级推荐 A级证据 出血转化 症状性出血转化： 停用抗栓治疗等致 出血药物 (1级推荐，C级证据) 何时开始抗凝和抗血小板治疗： 对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后10d-数周开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林 癫 痫 孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物 Ⅳ级推荐 D级证据 不推荐预防性应用抗癫痫药物 Ⅳ级推荐 D级证据 1 2 3 4 脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理 I级推荐 脑卒中后2-3个月即长期药物治疗 I级推荐 吞咽困难 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ级推荐，B级证据) 吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(Ⅱ级推荐，B级证据) 吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食 (Ⅲ级推荐，C级证据) 肺 炎 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(1级推荐，C级证据) 疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素 (Ⅱ级推荐，B级证据) 排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1次，晚上每4小时1次 I级推荐 C级证据 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记Ⅱ级推荐 B级证据 1 2 3 4 有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素 I级推荐 尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿 Ⅳ级推荐 D级证据 深静脉血栓形成和肺栓塞 对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗 I级推荐 A级证据 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液 I级推荐 1 2 3 4 对于无抗凝和溶栓禁忌的