克罗恩术后复发的预防和治疗.pptVIP

CD手术后复发 主要指临床症状复发，出现腹痛、腹泻，以及日常生活受影响，CD活动指数（CDAI）200 主要指肠黏膜组织内炎症改变，出现腺体结构改变，肠上皮细胞增生、坏死或者脱落，白细胞浸润和溃疡形成。 主要指在无临床出现时，内镜检查发现吻合口和近端肠管黏膜炎症改变，一般在术后6月接受内镜复查确诊 术后复发机制和诱因 CD术后复发的主要诱因有： 吸烟 吸烟明显增加术后复发，对于大量吸烟者复发率更高。有研究显示术后5年吸烟者复发率为36%，而非吸烟者仅为20%。 疾病相关因素 病人的年龄，病程，是否伴有肠管狭窄和穿透样炎症，病变范围，严重程度，回肠-结肠吻合，尤其是穿透性病变（穿孔、脓肿、瘘管）。 手术相关因素 端-侧吻合、侧-侧吻合优于端-端吻合，手 术范围，并发症以及是否出现黏膜内非干酪 样肉芽肿和输血等有关 术后复发的治疗 目前对CD术后复发的临床治疗仍无标准化治疗指南，除在术前营养支持治疗、围手术期对症治疗外，胃肠内科和外科专家应一起病历讨论，根据病人的情况制定合理的手术切除方案，术后应嘱托患者戒烟，增强营养支持治疗。 药物治疗 欧洲IBD共识指南推荐2g/d的5-ASA 预防性治疗可以降低CD术后复发。 长期使用伴随有严重副作用，临床疗效仍有待观察，但对预防CD术后复发是无效的。 文献报道手术后7天内开始使用甲硝唑（20 mg/kg/d），连续3月，明显降低CD术后内镜下复发。其他研究发现术后使用奥硝唑（1g/d）治疗1年后CD临床复发率亦显著降低。尽管使用这类药物使CD临床复发有降低趋势，但因长期使用有严重的并发症，临床应用受限。 硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤(AZA/6-MP)可有效地治疗CD，控制症状，维持病情缓解，且可以有效地控制CD术后复发。 术后2-4周开始使用AZA（2-2.5 mg/kg）治疗，3月后结肠镜检查发现内镜下复发率为34.3%，而对照组为52.6%，1年治疗后结肠镜检查发现内镜下复发为43.7%，而对照组有69%，且AZA治疗后内镜下黏膜炎症分级也显著降低。 临床研究发现术后长期维持AZA治疗3年以上者，5年存活率也显著延长。 研究发现粪便内细菌抗原在CD术后复发中起着重要作用，且术后复发多在细菌浓度较高的吻合口和近端小肠区域，但临床研究发现益生菌治疗对CD术后复发的疗效仍不肯定。 近期报道在手术后2-4周后静脉使用infliximab（5 mg/kg）治疗，第0、2、6周各一次，然后间隔8周使用一次，1年后内镜下观察发现黏膜炎症复发率为9.1%，显著低于对照组84.6%，内镜下黏膜炎症分级也明显降低； 组织病理学检查发现炎症复发率为27%，明显低于对照组85%；而临床症状缓解率为90.9%，明显高于对照组15.4%；CDAI积分也处于较低的水平。 抗TNF单克隆抗体在控制CD患者的临床症状、维持缓解和预防术后复发中起着极其重要的作用。 CD术后临床处理方案 首次手术治疗者 若仅为肠管狭窄、无吸烟的低危患者，术后一般无需要药物治疗 6-12月后复查结肠镜检查，若未发现炎症复发，每年内镜检查随访，不需治疗。 对于有吸烟史、合并肠穿孔、病变累及回肠-结肠、切除范围10 cm的高危患者， 术后使用5-ASA（3-4 g/d）预防性治疗，6-12月后复查结肠镜，若未见炎症复发，每年内镜检查随访，不需治疗； 若发现肠黏膜炎症复发，则口服AZA（2.0-2.5 mg/kg/d）或者6-MP（1.0-1.5 mg/kg/d）长期维持治疗，每年结肠镜随访。 再次手术治疗患者 建议戒烟，使用AZA（2.0-2.5 mg/kg/d）或者6-MP（1.0-1.5 mg/kg/d）治疗，6-12月复发结肠镜检查，若无复发，继续维持治疗，每年结肠镜随访； 若内镜下复发，建议使用infliximab治疗 5-ASA药物预防克罗恩病术后复发的用量推荐是: A 2g/d B 1.5g/d C 1.0g/d D 0.5g/d 上海第十人民医院 胃肠内科 刘占举 克罗恩病术后复发的预