冠名红十字会医疗机构信息登记表-江苏红十字会.docVIP

附表1 冠名红十字（会）医疗机构信息登记表 医疗机构第一名称 冠名名称 单位地址 执业许可证登记号 发证机关 法定代表人 电话 联系人 电话 批准冠名红十字会* 批准时间 签署协议 是□； 否□ 有效期至 会费缴纳 是□； 否□ 金额（万/年） 诊疗科目 床位数 日均门诊量 年收入金额* 所有制形式 全民□；集体□；私人□；中外合资（合作）□；其他□ 经营性质 政府举办非营利性□；非政府办非营利性□；营利性□ 隶属关系 隶属红会（由红会负责人、财、物）□；非隶属关系□ 类别 选择序号： 1.综合医院、中（民族）医院、专科医院；2.妇幼保健院；3.卫生院；4.疗养院；5.?门诊部 ；6.?诊所 ；7.村卫生室；8.急救中心(站)；9.临床检验中心；10.专科疾病防治院（所、站）；11.护理院（站）；12.其他 级别 选择序号： 1.特等；2.三级甲等；3.三级乙等；4.三级丙等；5.二级甲等；6.二级乙等；7.二级丙等；8.一级甲等；9.一级乙等；10.一级丙等；11.其他（非医院或未参加医院分级的） 近年来开展的 红十字相关工作 所附材料 是否齐全 执业许可证复印件□；批准冠名文件复印件□； 红会与冠名机构协议复印件□ 冠名医疗机构 （签章） 负责人： 年 月 日 当地红十字会 （签章） 负责人： 年 月 日 省辖市红十字会* （签章） 负责人： 年 月 日 省级红十字会 （签章） 负责人： 年 月 日 注：1．如冠名批准单位非红十字会，填写批准单位名称，并在冠名医疗机构签章处说明理由。 2．医疗机构年收入包括医疗收入、药品收入、其他收入和业务补助等。 3．所冠名红十字会为冠名医疗机构申请冠名的红十字会，即与之签署协议的红十字会。 4．各有关单位确认填报内容真实、准确，所附材料齐备、完整，经单位法人签字、盖章后逐级上报。 5．根据《冠名红十字（会）医疗机构管理办法》，申请县级、市级红十字（会）冠名，须由上级红十字会审批，省级冠名须总会授权省红十字会审批。故填表时，县级冠名需县、市、省三级确认；市级冠名只需本级和省级确认；省级冠名本级确认。冠名批准单位非红十字会的，由上级红十字会确认。