开具医嘱管理制度与规范.docVIP

*** *** 开具医嘱管理制度与规范 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范， 以确 保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经 医务科考核批准后， 获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。 由 执业护士核对并执行医嘱。 2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记 录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括 长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后 2 小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的 医嘱尽量在上午 10 时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱 先后顺序要符合要求。 下达医嘱的时间要精确到分。 我院医嘱系统非 电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。 6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液 应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 8、医生下达检验医嘱后， 所有检验标本采集前由护士贴上标签， 1 标签上应有病人姓名、 门诊号或住院号、 科室、标本名称、 检验