临床医学内科进展循证医学⑤+.ppt

循证医学与治疗指南的价 值 随着现代医学及医药市场的发展，各种疾病的诊断和治疗方法越来越多。 诊断与治疗决策的方式 传统决策方式 根据循证医学（EBM）决策方式 作出决定诊治的传统方法 根据医生个人经验 专家会诊及向同行咨询 请教医药公司的代表 学术会议信息 从书本、杂志、互联网了解最新进展 医学知识增加迅速 全世界 各种医学刊物 超过 25,000 ！ 为了使知识跟上时代的发展 你必须 一年365天 每天阅读 19篇 医学文献 ！！！ EBM 现代医学决策的最重要工具是 循证医学(Evidence-Based Medicine) EBM的定义 　　 通过审慎地鉴别、评价及应用相关信息，以便作出医学决策的实践活动。 实施EBM的步骤 提出准确的需回答的问题 寻找回答上述问题可靠及重要的最好的外部证据 在临床实践中（对病人）应用可靠及重要的证据 对你自己在EBM实践中的表现进行评估 EBM实践中最常提出的问题 治疗效果 安全性 可能出现的副作用（耐受性） 价效问题 证 据 来 源　 应用电子媒介获得专业医学资料 经常更新的CD－ROM资料（比如MEDLINE） 互联网 —相关搜索器 —MEDLINE —EMBASE —美国国家医学图书馆 —COCHRANE资料 循证医学相关刊物 —循证医学杂志 —ACP杂志俱乐部 EBM实践中证据的强度标准 多个设计良好随机临床试验的系统回顾 单个设计较好，样本适当的随机对照试验 设计较好的试验，如非随机试验，群体研究 按时间次序或配对病例对照研究 两个及两个中心以上，设计较好的非实验性研究 权威专家的意见，描述性研究或专家委员会的报告 循 证 医 学 不仅仅局限于 随机研究和荟萃数据 的分析 ！ 然 而 随机研究特别是对多个随机研究的系统回顾（荟萃分析），能提供给我们许多信息而不会误导。 因此，随机研究已经成判断治疗方案好坏的金标准！ 循 证 指 南 是循证医学 最纯粹的应用 ！ 指南的实施 应结合 最好的客观证据 个人经验及专长 病人意愿 提供给病人尽可能好的诊断和治疗 个人临床经验及专长 临床医生 通过临床实践获得的 熟练技能及判断能力 外 部 临 床 依 据 外部临床依据可以使临床医生获得知识，但不能替代个人的临床经验。 正是临床经验可以判定:外部依据是否适用于具体的人；如果适用，如何将外部临床依据与临床决定相结合。 临床实践指南 临床实践指南是（应该是）作为使用者的向导将最好的外部依据和其他相关知识相结合，有助于使用者对某一特定的健康问题作出决定的一种陈述。 正确的指南 并非告诉您应该作何决定，而是给出各种可能的方案，提供各种证据，以便加上您的个人经验和病人的愿意，来帮助你作出最符合病人利益的决定。 指 南 是 ： 在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医学的方向和标准 有益于病人 为医生提供保护 为每天常见的复杂临床问题的处理提供有益的帮助 为正确的临床实践提供有益的帮助 指 南 不 是 ： 法律 严格的规则 干涉医生诊治的自由 妨碍正确的临床实践 减少费用的工具 不是“食谱医学” 文献中的证据等级 支持性证据： 执行良好的随机对照临床研究，病例数100人（MCT/META分析） 执行良好的随机对照临床研究，病例数100人（SCT/MCT/META分析） 执行良好的COHORT研究 执行很好的CASE-CONTROL研究 不严格的对照或无对照的研究 有冲突的证据但对推荐方案有支持 专家观点 指南中所推荐证据的等级 支持性证据： 执行良好的随机对照临床研究，病例数100人（MCT/META分析） 执行良好的随机对照临床研究，病例数100人（SCT/MCT/META分析） 执行良好的COHORT研究 执行很好的CASE-CONTROL研究 不严格的对照或无对照的研究 有冲突的证据但对推荐方案有支持 专家观点 评 级 的 分 类 A级：证据1-3 B级：证据4-6 C级：证据7 对指南而言，A级证据可以认可 当没有A级证据时，部分B级证据可以补充作为支持性证据 C级证据不予考虑