中医医案学(3)医案的类型读案方法.ppt

（案三） 大腹胀满，便溏，舌苔冷白，口喜热饮，肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成臌也。理之棘手。 附桂理中汤加木瓜 草果 当归 读案方法 再诊：进温补四剂，腹胀渐和，其邪从下焦而泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红，中阳稍振，湿热未清。 理苓汤 读案方法 理苓汤（《张氏医通》) 人参 干姜 白术 甘草 茯苓 猪苓 泽泻 桂枝 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。（278） 《伤寒论》原文 （案四） 大便作泻，小水又长，肝脾肾三经，即有阴邪，亦可从此而消，何以隐癖尚踞于中，腹胀不和，是阳虚也。 四君子汤加黄芪 当归 桂枝 附子 陈皮 肉果 沉香 干姜 牡蛎 鳖甲 鸡内金 读案方法 读案方法 （案五） 太阴腹满，寒湿有余，真阳不足，脉弦，下体不温，干不欲饮，妨食气短，其势颇险，拟以温通化湿法。 附子茅术理中汤加川朴 半夏 温补元阳，浮肿胀满，有增无减，阳之衰也，极矣！脐平脉迟之候，非温不可，非补亦不可；然温补亦不见长，盖下泄者，肾更伤耳。 附子理中汤合四神丸 来复丹 读案方法 四神丸（《内科摘要》) 破故纸 五味子 肉豆蔻 吴茱萸 生姜 红枣 （案六） 来复丹(《局方》) 玄精石 硝石 五灵脂 硫磺 青皮 橘皮 （案七） 太阴腹满，寒湿使然，阳若不旺，势必成臌。 附子理中汤加川朴 大腹皮 泽泻 猪苓 读案方法 中阳不足，寒湿有余，脘痞纳少，舌白便溏，脉细小，法当温化，即平为妙。 茅术理苓汤加大腹皮 鸡内金 葛花 川朴 再诊：温化不足以消胀满，阳之虚也，甚矣！重其制以济之。 茅术钱半 川附钱半 干姜钱半 党参三钱 肉桂七分 防风二钱 茯苓三钱 五茄皮三钱 陈皮一钱 三诊：诸恙向安，仍守前法，以祛留湿。 川附一钱 桂枝一钱 党参三钱 生于术钱半 干姜四分 茯苓钱半 读案方法 （案八） 按： 以上诸案，皆用理中汤加减治疗，病机均涉及太阴阳虚一层。其证有大便溏薄、腹胀满、少纳、口干而不欲饮、浮肿、舌苔白等。 曹氏于此方加减法颇多： 读案方法 案一，湿滞而兼气郁，故合四七汤，其苔白必浊，故用茅术。 案二，附桂理中汤加温涩之肉果，养血柔肝的当归、牡蛎、木瓜，滋养气阴的生脉散，是因脾肾两亏，而肾中阴阳已见不足，故用药如此。 读案方法 案三，口喜热饮，肤热脉数，是阳虚不能化津，而阴火上冲之征，故用温补法，其舌苔冷白，正是用附桂的指征，故用方四剂，而阳气振动，大便作泻，邪从下而出。二诊见舌质转红，知中阳稍振，湿蕴化热，遂去附桂，外加四苓驱湿。 案四，为启峻汤，温补脾肾且施消积除癖。 读案方法 案五，寒湿有余，真阳不足，脉弦腹胀气短，是寒凝气滞，故于附子茅术理中汤加川朴、半夏温通化湿，亦参合平胃二陈之意，虽未载舌象，但舌苔白浊自不待言。 案六，肾阳衰甚，合附子、四神丸、来复丹大剂温阳祛寒，较肾气丸更进一层。 读案方法 案七，颇重，故温化渗利合法。 案八，纯为寒湿，宜于温化无疑。二诊重其剂，理中加附桂即得效验；三诊茅术改于术，想系重浊之白苔已化。观曹氏运用理中汤，配温肾、利水、燥湿、理气、固涩、养肝诸药较多，很少单独使用，可见脾虚者病机丛杂难纯。此外，本方变换也有规律，若寒湿有余，舌白者，多以茅术易白术，湿轻中虚者，换于术。 读案方法 茅术:苍术以江苏茅山一带产者质量最好,故称“茅术”。 于术:白术以浙江于潜所产者品质最佳,特称为“于术”。 ——《中药大辞典》 3.同一种病证，多位医家的医案比较，在于了解各家诊治此病的特色。 读案方法 （案一） 脉沉弦滑，腿骱刺痛，腰部酸疼，背脊作响，诸节亦然，舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。 肝着汤合肾着汤、桂枝汤 《柳选四家医案·曹伯仁医案》） 读案方法 肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 甘草干姜茯苓白术汤方 甘草二两 白术二两 干姜四两 茯苓四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。 旋复花汤方 旋复花三两 葱十四茎 新绛少许 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》 寒湿之气，从外而入于内，遍体历节疼痛，而又胸满呕痰。经云：从外之内者，治其外。又云：胃为藏府之长，束