内蒙古自治区医学会医疗事故技术鉴定专家库成员申请.DOCVIP

PAGE PAGE 2 附件2 内蒙古自治区医学会第三届医疗事故技术鉴定 专家库成员申请表 * 姓 名 * 汉语拼音 * 粘 贴 相 片 处 * 性 别 * 民 族 * 党 派 * 出生日期 年 月 日 * 学 位 研究生导师 否/硕导/博导 * 专业技术职称 * 任职时间 * 工作单位及职务 * 详细通讯地址 * 邮政编码 传 真 * 单位电话 * 家庭电话 * 手 机 电子信箱 现（曾）任哪一级医疗事故技术鉴定委员会成员： 国内外学术任职： * 专业及专长（在所选专业□中打√） 如所列专业中无所报专业，可在其他一栏中详细说明 请详细阅读填写说明及专业分类后再予填写，只能选择其中一个专业 内科 综合内科专业□ 呼吸内科专业□ 心血管内科专业□ 消化内科专业□ 神经内科专业□ 血液内科专业□ 肾内科专业□ 内分泌专业□ 风湿病学与自身免疫病专业□ 结核病专业□ 重症医学专业□ 肿瘤内科专业□ 外科 普通外科专业□ 血管外科专业□ 神经外科专业□ 泌尿外科专业□ 骨科专业□（脊柱外科专业□ 创伤骨科□ 手足显微外科专业□） 心胸外科专业□（心脏外科专业□ 胸外科专业□） 烧伤整形外科专业□ 肿瘤外科专业□ 妇产科 妇产科专业□（妇科专业□ 产科专业□） 儿科 小儿内科专业□ 新生儿科专业□ 中医 中医内科专业□ 中医外科专业□ 针灸学专业□ 中药学专业□ 按摩推拿学□ 中医老年病学专业□ 口腔 口腔内科专业□ 口腔颌面外科专业□ 口腔正畸矫正专业□ 医技 医学影像专业□（放射诊断专业□ 超声诊断专业□ CT、核磁专业□ 放射介入专业□） 医学检验专业□ 其他 眼科专业□ 耳鼻咽喉科专业□ 皮肤病专业□ 性病专业□ 麻醉专业□ 病理专业□ 药学专业□ 急诊专业□ 护理学专业□ 传染病学专业□ 护理专业□ 康复专业□ 精神病学专业□ 老年医学专业□ 肿瘤放射治疗专业□ 输血专业□ 医疗美容专业□ 预防医学专业□ 地方病学专业□ 蒙医学专业□ 法医学专业□ 其他（请详细说明专业） 推荐意见 * 盟市医学会 推荐学会 领导签字： 学会印章 年 月 日 同意参加 * 本人是否 签名： 年 月 日 * 单位意见 领导签字： 单位印章 年 月 日 审批意见 自治区医学会 领导签字： 单位印章 年 月 日 备 注