脑卒中治疗进展1(修改修).pptVIP

* * 各类型脑梗死特殊治疗方法 腔隙性梗死首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。 血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病3－6小时内） 分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂，首选提高灌注压药，如扩容药和中药。 栓塞性梗死首选抗凝治疗。 其他病因针对病因治疗。 * * 一般治疗 保持呼吸道通畅。 合理使用降压药。 抗感染 出现下列情况要使用抗生素 （1）出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染 （2）明显的意识障碍。 纠正血糖、低容量、低血压、心衰、缺氧、高热，寻找危险因素，进行相应处理。 * * 不推荐的治疗 足够的证据证实：皮质激素、链激酶静脉或动脉应用、巴比妥盐治疗无效甚至有害。 * * 脑梗塞并发症的处理 （1）癫痫：缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。 ??????? 2010年推荐意见： ??????? （1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。 ??????? （2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。 ??????? （3）脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐）。 ??????? （4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（Ⅰ级推荐）。 * * （2）脑水肿与颅内高压：不宜用糖皮质激素治疗急性缺血性脑卒中所致的脑水肿与颅内高压，可用甘露醇或甘油治疗进行性加重的颅内高压，对脑积水所致的颅内高压可行脑脊液引流术，对大面积脑梗死及伴脑干压迫症的小脑梗死可在发病48小时内，60岁以下病人行手术减压治疗。 * * 具体的处理措施： （1）限制液体，量出而入。 （2）20~30度抬高头部。 （3）纠正可能增加颅内压的因素 （如缺血缺氧、高热等） （4）避免使用有脑血管扩张作用 的降压药。 * * （5）机械通气时过度通气。 （增大潮气量和增大氧浓度） （6）高渗利尿剂 （甘露醇、甘油、白蛋白） （7）低温疗法 （物理、药物、冰帽） （8）手术减压治疗 * * （三）吞咽困难 约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。 ??????? 推荐意见： ??????? （1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ??????? （2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。 * * （四）肺炎 约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。 ??????? 推荐意见： ??????? （l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。 ??????? （2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 * * （五）排尿困难和尿路感染 ??? 排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%～60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。 ??????? 推荐意见： ??????? （1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ??????? （2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。 ??????? （3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D级证据）。 ??????? （4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。 * * （六）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞 ???? DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。 ??????? 推荐意见： ??????? （1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Ⅰ级推荐）。 ??????? （2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给