出院病历质量评分表.docVIP

PAGE PAGE 1 出院病历质量评分表 科室 床号 姓名 住院号 住院医师 主治医师 主任医师 说明： 1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范”，请科室住院总协助科主任做好培训安排。 2. 医务处将于5月的第一周下科室检查学习情况及抽查部分医生掌握情况。请做好学习记录。 3.本次等级医院复审，病历要求将按照新版规定检查。 4.本月督查按照新版《病历书写基本规范（2010年版）》要求督查。 项目分值 考核内容 扣分标准 考核结果 具体说明 病历首页10分 首页医疗信息未填写 乙级 门（急）诊诊断 未填写2分；有缺陷1分 入院诊断 未填写2分；有缺陷1分 出院诊断 未填写2分；有缺陷1分 首页诊断与出院小结诊断不符合 1分 出院情况栏未填写 2分 医院感染栏未填写 2分 药物过敏栏空白或填写错误 2分 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误 1分 手术、操作名称未填或填写有缺陷 3分 有病理报告，病理诊断未填写 1分 缺主任（副）、主治、住院医师签名 1分/签名 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.5分/项 入院记录20分 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 丙级 未在患者入院24小时内完成入院录 5 患者一般项目填写不全 0.2/项 无主诉 5 主诉描述有缺陷 2 现病史与主诉不符 5 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2 发病后诊治情况记述不清 2 症状描述不全，有伴随症状未记录 2 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史、女性月经史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体检记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/项 *缺诊断或诊断错误 5 初步诊断书写有缺陷 1/处 缺住院医师签名及确诊日期 2 缺主治医师签名及确诊日期 2 更正、明确、补充诊断未记录 1/处 病程记录40分 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划 乙级 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案 乙级 病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录 5 病例特点记录不全面 3 诊疗计划不符合病情 3 诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2 首次病程记录缺某一项 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征 2分/次 首次主任（副）查房记录无分析讨论 4分 首次主治医师查房记录未在48小时内完成，无鉴别诊断 2 首次主任医师查房记录未在7天内完成，无分析讨论 2 首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同 4分/次 病程记录中对病情变化缺记录、分析、相应处理意见及结果 2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的记录、分析、相应处理意见及结果 2/次 病程录未体现抗生素合理使用的相关内容 2/次 使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征 2/项 输血病人病程记录中未记录输血种类、输血量、输血指标和输血后反应、输血效果评价 3/项 抢救医嘱、抢救记录次数与病历首页不一致 3/次 未在6小时内补记抢救记录 3/次 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称 1/部分 放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 5 死亡病历缺死亡前的抢救记录 乙级 缺死亡讨论记录或未在一周内完成 4 死亡讨论记录有缺项（内容需包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等） 1/部分 做尸检死亡病人，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 5 缺交（接）班记录 4/次 交（接）班记录有缺陷 2/处 未在规定时限内完成交（接）班记录 2/次 缺转出（入）记录 4/次 转出（入）记录有缺陷 2/处 未在规定时限（24小时）内完成转出（入）记录 2/次 无阶段小结( 每月一次，最长不超过31天) 4/次 阶段小结有缺陷 2 缺会诊记录单 4/次 会诊记录单有缺陷 2/处 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 会诊单与会诊医嘱不一致 2/次 急会诊未精确记录会诊时间到分钟