广东第二类医疗技术审核申请书技术名称手术级别三级四级.DOCVIP

PAGE 14 广东省第二类医疗技术审核 申 请 书 技术名称： 手术级别 : □三级 □四级 申请医院： 技术负责人： 职务/职称： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 广东省医学会 申请须知 第一条 请登录广东省医学会网站（www.gdma.cc/综合评审/查看申报通知，对照政策法规栏相应的《技术规范》，进行自我评估，符合申报该技术的基本条件后，在申报通知附件（或下载区）下载《申请书》）。 第二条 本申请书为第二类医疗技术审核申请专用，对照申请审核《技术规范》先自我评估，评估结论应当符合申报该项技术审核的基本条件； 第三条 严格按照《医疗技术临床应用管理办法》（简称《办法》）和各项《技术规范》的有关规定，建立和完善技术临床应用的规章制度和操作规范，保障医疗安全； 第四条 注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期申报审核； 第五条 该技术临床应用期间，如发生《办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报省卫计委和省医学会； 第六条 该技术临床应用期间，如发生《办法》第四十四条所规定情形的，报请省卫计委决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力审核； 第七条 当年未通过审核的医疗技术，按照《办法》第二十四条的规定，医疗机构应在1年后重新申报； 第八条 以上七条阅知，申请医院相关人员承诺所提供的申请材料真实、有效，愿意承担全部法律责任，确认签章。 技术负责人： 科室负责人： 法定代表人： 单位公章 年 月 日 填报说明 一、广东省内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应按要求填报《申请书》，并对照本“说明”及附件规定，准备和装订申请材料。 二、申请书各项内容完整填写，要求内容真实、表达明确、严谨，字迹清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编在册或正式聘用人员。 四、本申请书一式六份，用A4纸双面打印，同时提交申请书和附件资料内容目录和页码，左侧装订成册，加盖单位公章。 五、本申请书还应当加附以下资料，一式一份装订成册（盖单位公章）： 1、申请书电子版（纸质版1份后补）； 2、完整住院病历： ⑴申请3级技术提交三级病历1份；申请4级技术提交3级、4级病历各一份；（复印快递）； ⑵高压氧不需要提交完整病历，只提交高压氧治疗登记记录、会诊及疗效评估各1份和近1年的“氧舱安全监测合格报告”； 3、2015年1-6月开展相关技术名称及例数信息汇总（电子版）； 4、2012至2014年申报相关技术结论为“D”的医疗机构，只需提交1份整改完善报告（500-800字）和2份完整病历。 六、项目编号由广东省医学会填写。 七、请近3年收到我会《第二/三类医疗技术审核报告书》及2015年度《医疗技术临床应用审核指导报告》的医务科尽早登陆省卫生计生委网站（），进入政务公开/政策文件栏目，查看“关于做好第三类、二类医疗技术临床应用申报审核工作的通知”（粤卫办函〔2014〕41号），按通知要求下载并填报《第三、二类医疗技术临床应用审定申请表》，提交省卫生计生委医政处办理医疗技术项目的行政审定（医疗技术项目的行政审批对医疗机构等级评审有帮助）。 一、该技术开展情况摘要（约800字） 包括开展该项技术项目负责人和团队情况简介（参与科室、主要技术人数、专业结构、职称、培训情况、个人完成例数（不含培训）等）、技术路线（何种设备与方式）、开展年限、完成总例数、年完成例数、适应证与禁忌症的掌握、质量控制措施、疗效评估及生存质量评估等 二、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　 　　 级　 　 等 其它：　　　　　 总占地面积 平方米 床位数 张 在编 人员 人 单位地址 邮 编 单 位 法 人 联系电话 （手机） 医 务 处 （科 ） 负 责 人 联系电话 （手机） 医 务 处 （科 ） 具体跟进人 联系电话 （手机） 医务科邮箱