北京口腔医院进修人员申请表 - 首都医科大学附属北京口腔医院.docx

首都医科大学附属北京口腔医院 进修人员申请表 请贴小 请贴小2寸照片 进修生姓名： 电 话： 进修学科： 进修期限 （自 年 月 日至 年 月 日止） 填表日期： 单位名称 单位分级 三级（特等，甲、乙、丙）；二级（甲、乙、丙）；一级；（甲、乙、丙）。 请划√ 单位通讯地址 姓名 现技术职称 现职务 性别 年龄 身体状况 文化程度 手机电话 座机电话 邮箱 是否住宿 外语水平 电脑水平 个 人 简 历 年 月至 年 月在何校学习、何单位任何职 是否在我院进修过： 是 否 科室： 年份： 申请进修专业： 口腔正畸专业 12个月（包括正畸技工制作） 口腔修复专业 6个月 口腔颌面外科专业 病 房：6个月；12个月（肿瘤、创伤、整形、唇腭裂请选修划√） 外科门诊：6个月 种 植：3个月（有外科和修复科基础） 口腔内科专业 综 合 科：6个月；急 诊 科：6个月； 预 防 科：6个月；王府井部内科：6个月 牙体牙髓专业 6个月（现代根管治疗技术培训） 牙周专业 6个月 黏膜专业 6个月 口腔儿科 6个月 麻醉科 6个月 口腔修复技术室 6个月（中级）；12个月（高级） 选送意见 单位盖章 年 月 日 注：我院每年招生两期，第一期4月开班（提交申请表时间为上年12月-本年1月）、第二期10月开班（提交申请表时间为7月-8月）。（正畸专业每年4月招生一期） 1.以上表格内容必须填写否则无效。2.交表时附：医师资格证、执业证（执业地点与选送单位公章名一致）、最终学历证、身份证复印件。 3.请把上述证件寄：首都医科大学附属北京口腔医院医务处。地址：东城区天坛西里4号 邮编100050 （医务处仪表二厂310房间，注明进修表）