(大讲堂）社会保险政策解读.pptVIP

（一）系统自动审核 利用已纳入医保管理系统单位医疗保险相关证对策和经办规定，包括药品目录、服务设施标准、门诊特殊病审核标准、定点医院管理信息、协议医师管理信息、定点药店管理信息等相关条件，计算机系统对每笔门诊联网费用自动审核通过。 （二）筛查审核 1、筛查审核指标 建立网络筛查审核指标体系，并实行动态调整。 Ⅰ参保人员筛查审核指标 ⑴就医次数。 包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年就诊次数。 ⑵发生费用。 包括普通门诊、门诊特殊病种单月、单季、半年、全年费用。 ⑶单日发生费用 包括普通门诊、门诊特殊病种单日发生费用、用药数量、用药天数。 Ⅱ医师或药师筛查审核指标 Ⅲ定点医疗机构、定点零售药店筛查审核指标 （三）筛查审核结果处理 参保人员违规处理 1、记录诚信档案 在筛查审核中发现违规的，记录诚信档案，根据违规条款扣减相应分值，情节严重的提请稽核部门纳入黑名单管理，暂停其联网结算资格。 2、退款 六、基本医疗保险个人账户记账管理 为落实市政府《关于调整完善社会保险制度的意见》（津政发[2009]46号）和市局《关于城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关问题的通知》（津人社局发[2010]2号）文件精神，确保基本医疗保险个人账户（以下简称“个人账户）资金专项用于医疗消费，现就相关业务操作问题通知如下： （一）个人账户实行记账式管理 从2010年1月开始，个人账户专项用于支付