05外科病人的体液失调（09.9.13修改）.ppt

* 低渗性脱水的治疗 高渗盐溶液配制 2/3 高渗盐（5%）+ 1/3 生理盐水 补纳量（mmol）=[血钠正常值（mmol） -血钠测定值（mmol）] ×体重（kg）×0.6(女0.5) * 等渗性脱水的治疗 除补充5%葡萄糖盐水外，同时亦需补充5%-10%葡萄糖溶液。 * 治疗脱水过程需注意事项 1.首先要了解引起脱水的病因。 2.了解脱水的严重程度，属于那一种类型的脱水。 3.了解患者的心脏、肾脏及肺功能情况。尤其是老年人。 4.有无电解质紊乱及酸碱平衡失调。 * 治疗脱水过程需注意事项 5.密切观察病情的变化，注意心率、心律、血压、呼吸次数、肺底罗音及末梢循环情况。输液过程中，特别是大量、快速补液时，呼吸次数及心率愈来愈快，是心功能不全的先兆，应加以注意。 * 治疗脱水过程需注意事项 6.定时测尿量、尿比重、血红蛋白、血尿素氮、二氧化碳结合力及血钾、钠、氯。 7.有心脏、肾脏及肺功能不全的患者，需大量输液时，要尽可能放置中心静脉导管，测定CVP，以指导输液量及速度。 * 水中毒 定义：稀释性低钠血症。水潴留、血渗透压下降、循环容量增加。 * 水中毒 病因：(1)抗利尿激素分泌过多（ADH）:见于疼痛、失血、休克、创伤、大手术等，此时若输入大量5%葡萄糖溶液，引起排尿少，可发生水中毒。 (2)肾上腺皮质功能不全:皮质醇分泌减少，减低了下丘脑对ADH分泌的抑制。 (3)肾功能不全：水不能从肾脏充分排出，特别在急性肾小管坏死的少尿期。 * 水中毒临床表现 急性水中毒：脑细胞及脑组织水肿所致神经精神症状，严重者可致脑疝。 慢性水中毒：不典型 实验室：血浆渗透压下降，血细胞比容，血红蛋白浓度下降。 * 水中毒的治疗 原则是预防，限制水的入量，尽可能想办法促使水排出，改善低渗状态及减轻脑细胞肿胀。 轻度水中毒的治疗：限制水的入量即可，因限水一日，可脱水1200ml左右。 * 水中毒的治疗 重度水中毒的治疗： 1.输入3-5%氯化钠溶液，以每分钟1-1.5ml的速度滴入，最好同时仔细观察尿量，若病人不能自己排尿，可放置导尿管。如尿量已明显增加，可停止。每输入100ml，间隔半小时观察病情变化。一般需输入200-300ml。高张盐水的作用是提高细胞外液的晶体渗透压后，使细胞内水外移，进入循环中的水，可自肾脏排出。同时应用排钠利尿剂，如速尿，可加速排出水。 * 水中毒的治疗 2.若病人已有心脏、肾脏功能不全，应首先用利尿剂，应用高张盐水应慎重，若能口服最好口服氯化钠（食盐），若不能口服可下胃管，以高张盐水自胃管中缓慢滴入。同时密切观察心脏功能及肺部体征。 * 钾的代谢紊乱 血钾正常值：3.5~5.5mmol/l 生理功能：参与细胞的代谢、保持神经肌肉兴奋性，维持体液的正常晶体渗透压及酸碱平衡等 * 低钾血症[K+] ＜3.5mmol/l 病因： 摄入不足 丢失过多 钾在体内的异常分布 * 手术前患者 --- 食物摄入不足 利尿治疗 慢性腹泻 原发性醛固酮增高症 * 手术后患者 --- 静脉输液时未适当补钾 持续胃肠减压 手术应激造成的继发性醛固酮增高症 * 低钾血症的临床表现 神经肌肉系统：肌无力（四肢肌 躯干肌 呼吸肌），腱反射减弱或消失。k＜2.5mmol/l症状明显。 消化系统：肠蠕动减弱，严重时至麻痹性肠梗阻 心血管系统：传导阻滞和节律异常 轻度：窦速，房性、室性期前收缩。 重度：室上性或室性心动过速，室颤，心跳骤停。 心电图：ST段下降，T波低平或倒置，出现U波 （心电图表现不一，仅供参考） * p q r s t p q r s t u 正常 低钾 * 低钾血症的临床表现 4 肾脏： 缺钾阻碍ADH 作用致使肾尿浓缩功能失常：持久性低比重尿，多尿（低钾严重者） 5 代谢性碱中毒：细胞内外H-K交换；远曲肾小管排K减少，排H增加（反常性酸性尿） * 低钾血症的治疗 尽早明确病因，病因治疗，以减少或终止继续失钾。 补钾： 口服（较安全）：氯化钾或枸橼酸钾 3~6g/日 静脉：病情严重或不能口服者 原则：见尿补钾；外周静脉补钾浓度＜3‰；补钾速度有限制；禁用10%Kcl静脉推注；严重低钾需巩固治疗；注意补镁 * 静脉补钾速度及用量 肾功能正常：速度＜20mmol/ h （1.5g/h） 日补钾量＜200mmol 休克病人补钾：先扩容补液，恢复血容量，改善肾功能，当尿量＞40ml/h，开始补钾