难免压疮申报表_免费下载.doc

难免压疮申报及认定表 患者姓名： 年龄： 岁 床号： 住院号： 护理级别：特级；I级；II级；III级 入院诊断： 入院日期： 年 月 日 病情简介： 评估内容 评估者 认定者 一、申报难免压疮基本条件评估： 是 否 是 否 昏迷 肝功能衰竭 心力衰竭 呼吸衰竭 偏瘫 高位截瘫 骨盆骨折 生命体征不稳定 其他 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 二、申报难免压疮可选择条件评估： 是 否 是 否 高龄（≥70岁） 白蛋白＜30g∕L 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁 其他： 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 三、预防措施： 有 无 有 无 翻身 局部减压 气垫床 床单位清洁、干燥 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 四、压疮情况：（发生时间、部位、面积、程度） 评估者签名： 日期： 病区护士长签名： 认定者意见： 难免压疮申报条件 □符合 □不符合 认定者签名： 认定日期： 年 月 日 转归情况 转归情况 日期 转归 发生压疮 出 院 死 亡 签 名