铁剂在慢性透析病人中的应用.pptVIP

* 贫血工作组认为 保持血清铁蛋白水平在推荐的范围内不会增加慢性肾衰竭病人发生细菌感染的风险。 血液透析病人因为反复经透析器失血，如停用静脉铁剂，血清铁蛋白水平将下降。 如果有铁负荷过多，则可以通过增加促红细胞生成素的用量和常规的放血治疗减少铁含量。 铁负荷过重 * 高铁蛋白及低转铁蛋白饱和度 一些患者的血清铁蛋白水平很高（通常1000ng/ml），但是转铁蛋白饱和度低。如进一步补铁会引起铁负荷过重。这些患者可静脉应用维生素C(300,每周3次)来增加血红蛋白及减少EPO的需要量。 然而，他们也可能存在铁缺乏，进一步补铁会产生应答。 CRP是一项重要的指标，其水平升高提示高铁蛋白是一种炎症反应。 铁负荷过重 * 2003美国K/DOQI补铁治疗指南 指南建议，常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好地预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于血液透析的病人。 * 指南5 体内铁状况的评价 体内铁状况的监测指标为转铁蛋白饱和度(TSAT)及血清铁蛋白。(证据) 2003美国K/DOQI补铁治疗指南 * 指南6 铁状况的目标 ●慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持Hgb／Hct在11～12g／dl／33％～36％(证据) ●为了达到并保持Hgb／Hct的目标值，应补充足够的铁剂使转铁蛋白饱和度≥20％及血清铁蛋白水平≥100ng／ml。(证据) ●血液透析病人如果转铁蛋白饱和度≥20％、血清铁蛋白水平≥100ng／ml而Hgb／Hct1lg／d1／33％，以及那些需要相对较大量EPO才能保持Hgb／Hct在11～12g／d1／33％～36％的病人，可以给予静脉输注铁剂观察，总量1g，在至少8～10周完成。(观点)如果在EPO是同样剂量下，这一疗程的铁剂治疗没有使得Hgb／Hct及血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度增加，试用第二个疗程的铁剂治疗。(观点)如果经过第二个疗程的治疗Hgb／Hct仍未增加，但是转铁蛋白饱和度或血清铁蛋白水平增加，则静脉铁剂的每周用量应减少到能够维持转铁蛋白饱和度≥20％、血清铁蛋白水平≥100ng／ml的最低剂量。(观点)相反，如果在EPO用量一定的情况下Hgb／Hct增加，或者减少EPO用量而Hct稳定，可以再使用静脉铁剂，总量1g，在至少8～10周完成，以达到并保持Hgb／Hct在11～12g／d1／33％～36％。(观点) 2003美国K/DOQI补铁治疗指南 * * 机体铁的认识过程 1664年Sydenham发现铁盐使贫血病人皮肤颜色恢复 1747年Menghini发现血液中含有铁，比钠钙碘铜等，早200年 18世纪早期，证实铁是肝和血液中的成分 1825年，测定Hb铁的含量为0.35%，与现代方法计算的0.347%几乎一样 1832~1843年，将萎黄病（chlorosis）定义为血液中铁低水平及红细胞数下降 1872年Boussinganlt首先描述了铁是营养所必需 1895年，正确从营养性铁缺乏角度，描述了萎黄病的贫血 1939年Moore发现抗坏血酸对铁吸收的增强效应 1946年Granick 提出了控制体铁的“黏膜阻滞”（mucosal block）理论 * 铁在微量元素中的地位 在营养学中，将元素根据需要分为两类： 需要量以g/kg计算，称为大量元素（macro elements） 以mg/kg甚至ug/kg计算，称为微量元素(micro elements) 铁是微量元素中的老大　 * 人体内铁的分布 　体内铁 功能铁 35~40mg/kg 转运铁—转铁蛋白 储存铁 0~20mg/kg Hb，Mb，含铁酶，等 铁蛋白，含铁血黄素（骨髓肝，脾，单核巨噬细胞系统） * * * * 慢性肾脏病病人铁的需求 铁缺乏在慢性肾脏病病人中是常见的，特别是血液透析病人。其原因包括 频繁取血化验 存留在透析管路和透析器中的血 胃肠道失血等　 毒素对红细胞的破坏，等 使用促红细胞生成素治疗增加了红细胞的生成率，更增加了对铁的需求。 * 铁状态的评价 一个理想的判断慢性肾脏病病人铁状态的检查，应精确地显示病人是否有： ●足量的铁可以用来提供达到并保持血红蛋白11～12g／dl(红细胞压积33％～36％) ●体内铁过量 * 铁状态的评价 目前两个最好的反映机体铁状况的检测为 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白 * 转铁蛋白饱和度 转铁蛋白饱和度(血清铁除以总铁蛋白结合力再乘以100%)反映生成红细胞可获得的铁。总铁结合力实质上是测量循环中的转铁蛋白水平。　 血液透析病人转铁蛋白饱和度小于20％则诊断为铁缺乏。 虽然绝大多数病人在转铁蛋白饱和度＜20％是铁缺乏的，但仍有一些病人的转铁蛋白饱和度＜20％，但能够达到Hct33％～36％。另有一些病人虽转铁蛋白饱和