桂林医学院研究生到外单位进行科研及临床实践-桂林医学院附属医院.docVIP

PAGE 1 桂林医学院研究生到外单位进行科研及临床实践申请表 （由导师填写） 填表说明： 1、导师在填表前应仔细阅读《桂林医学院关于研究生到外单位进行科研、临床实践的暂行管理规定》。 2、填表提供的联系电话必须是能够找到本人的有效电话，以便各项工作的顺利开展。 3、此申请表需正反面打印，与外单位带教老师的职称复印件（加盖所在单位公章）同时提交。所有材料必须统一使用A4规格纸张。 研究生姓名 所在年级 学科专业 导师姓名 导师联系电话 研究生联系电话 外出时间 年 月 日至 年 月 日 到外单位进行科研、临床实践的原因： 导师签名： 年 月 日 派往单位名称 是否三甲医院 是? 否? 详细通讯地址（邮编） 派往单位情况（根据实情打“√”及注明） ?985院校 ?211院校 ?其他( ) 派往实验室情况（根据实情打“√”及注明） ?国家级重点实验室 ?省部级重点实验室 ?校级重点实验室 ?其他( ) 派往单位 带教老师 姓名 所在部门 职称 联系电话 派往单位学科点负责人意见： 派往单位学科点负责人签名： 年 月 日 派往单位意见（是否同意）： 单位盖章 年 月 日 导师所在学科点负责人意见： 学科点负责人签名： 年 月 日 导师所在二级学院意见 分管领导签名： （加盖二级学院公章） 年 月 日 研究生学院领导审批意见： 研究生学院负责人签名： 年 月 日 桂林医学院硕士研究生到外单位进行科研及临床实践申请表 （由研究生填写） 姓名 性别 学号 学院 专业年级 婚否 家长（或配偶）的姓名及联系方式 姓名 与本人的关系 联系电话 工作单位 家庭住址 邮编： 申请外出时限 从 年 月 日到 年 月 日，外出时间共 年 外出联系电话 外出地址 邮编： 申 请 外 出 原 因 签名： 年 月 日 本人 承诺 本人郑重承诺：1、自觉遵守国家法律、法规；2、自觉遵守学生行为规范和学校的规章制度，遵守社会公德；3、自觉遵守住址所在社区的有关管理规定； 4、本人申请外出，属个人自愿行为，且告知家属，外出期间发生的一切事故，造成本人、他人或集体的人身、财产损害的，由本人负责，与学校无关。 家长（或配偶）意见： 家长（或配偶）签名： 本人签名： 年 月 日 导师意见 签名： 年 月 日 所在二级学院 意见