广州医保政策-曹霞.pptVIP

一、社会医疗保险 ： 1、社医保保障范围为国家基本医疗保险三大目录中费用(含个人自付); 2、只对参保人的医疗费用进行保障; 3、对门诊和住院均设限额; 4、解决日益增长的医疗费用的基本需求; 二、商业保险： 1、社医保不承担的自费自付费用，但商保可以按协议进行补充保障; 2、商业保险不仅承担医疗费用,还可按协议承担其他人身保险责任; 3、为客户提供除医疗保险责任以外其他全面的保障； 4、满足人们对生命保障、家庭责任、身体健康的需求； 保 险 责 任 商业保险： 一、易于财务操作： 根据财税【2001】9号 ，企业为员工购买补充医疗保险，在工资总额4%内，可以税前列支。这既解决了列支渠道的问题，又有税优。 二、减轻企业负担，实现企业基金增值 改变“单位全包”、“单位办社会”的现象，由商业保险公司提供专业的管理服务，为企业节约成本支出，又最大限度地保障了员工福利。同时，对某些基金类保险产品还可实现企业的增值。 三、提升客户价值，促进企业的发展： 能为企业实现高管高保、引才留才需求，以提升客户品牌形象，促进企业生产力的发展。 总之，商保可弥补社保不足, 保障更全面更有深度,能合理规划人生,轻松应对未知风险。社保和商保的有效融合，能为企业在发展过程中保驾护航，能让人们安享生活而无后顾之忧，充分保障您生命价值。 客 户 需 求 社会医保与商业保险 团险运营部 曹 霞 社会医疗保险政策 医保与商保的特点 目 录 商保与医保的衔接 常见问题 社会医疗保险政策 医保与商保的特点 目 录 商保与医保的衔接 常见问题 参保须知 医保门诊政策 医 保 政 策 医保住院政策 其他政策 参保须知 保障人群 缴 费 生效日期 支付限额 城镇职工 退休人员 在职职工 退休职工 月缴费基数 的1% 8.1-7.31 272190 （6倍） 城镇 未成年人 本市 未成年人 80元/年 9.1-8.31 136095 （3倍） 城镇 老年居民 本市 老年居民 500元/年 9.18.31 136095 （3倍） 新生儿: 在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受医保待遇。 中途参保：从缴费到账的第二个月开始享受医保待遇。 医保门诊统筹政策 医保门诊统筹政策： 普通门诊统筹 特定项目门诊统筹 指定慢性病门诊统筹 普通门诊医保统筹 社医保有46家指定专科医疗机构： 1、精神疾病专科医疗机构（10家） 2、肿瘤专科医疗机构（2家） 3、传染病专科医疗机构（3家） 4、眼科专科医疗机构（2家） 5、口腔专科医疗机构（6家） 6、皮肤专科医疗机构（2家） 7、骨伤科医疗机构（7家） 8、妇儿疾病专科医疗机构（14家） 指定专科医院 第一步:挂号处挂号（出示医保病历） ? ? 第二步:诊室就诊 第三步:收费处办理结账手续(出示医保卡统筹结算） ? 第四步:检查、治疗、取药 ? 定点医疗机构看病流程 首资办理统筹定点所需提供以下资料: 1、员工填写《社保医疗保险参保人信息登记表》； 2、粘贴近期正面免冠一寸彩照一张； 3、社医保卡、身份证 门诊特定病种项目 重型β地中海 贫血治疗 恶性肿瘤 化疗、放疗 尿毒症 血透、腹透 慢性丙型肝炎 聚乙二醇干扰素 α－2a注射液治疗 血友病门诊 治 疗 肾、肝脏移植 术后抗排异治疗 家庭病床 急诊留观 门诊特定项目 慢性再生障碍性 贫血治疗 门诊特定病种项目 1、经市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门确定的，具有病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高等特点的慢性疾病。 2、2007年7月1日，指定的7种慢性病： 高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、 系统性红斑狼疮、精神分裂症 。 3、2010年10月1日，在原有7种的基础上新增加10种，现行医保共有 17种指定慢性病。 指定慢性病门诊 慢性肾小球 肾炎 癫痫 慢性肾功能不全（非透析） 慢性心力衰竭 （心功能Ⅲ级以上） 心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 新增10种慢性病： 慢性活动性肝炎（乙型） 肝硬化 （失代偿期） 慢性阻塞性肺 疾病 阿尔茨海默氏病 情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障） 指定慢性病门诊 指定慢性病门诊统筹 主诊医生 副主任以上医师或科主任签名 医务部门审核盖章 医保信息系统登记 市医保局审批 按规定到指定医疗机构治疗 慢门、门特申请流程 参保人就医 填写《门特项目申请书》 确诊后填写《慢门诊断申请书》 常用医