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2018 年护理质量汇总分析持续改进报告 2018 年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安 全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全 面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理 质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督 查，利用 PDCA 循环达到持续改进临床护理质量， 不断提升 护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、护理质量汇总情况 表 1 各项护理质量指标评价汇总达标情况 检查项目 评价内容方法 实测值 目 标 值 达标情况 （实际合格率） （ 分 ） 病区管理 根据病区质量管理考核标准现场检查 15 个护理单 98 分 90 达标 元 护理安全 根据护理质量安全考核标准现场考核 15 个护理单 99% 100% 未达标 元抢救车、急救药品物品管理 院内感染 根据消毒隔离控制标准现场调查 15 个护理单元 98 分 100 未达标 临床护理（基础护理 /分 根据临床护理质量检查考核标准现场考核 15 个护 98 分 90 达标 级护理 /危重病人护理） 理单元 护理文书合格率 根据护理文书质量检查考核标准。 98% 90 达标 优质护理 每月对优质护理病区现场检查 95 分 90 达标 身份识别制度执行率 抽查 15 个护理单元共 50 名护士 99% 100% 未达标 值班交接班制度落实率 抽查 15 个护理单元 30 名护士 97% 100% 未达标 输液查对制度落实率 抽查 15 个护理单位共 60 名护士 96.6% 100% 未达标 给药安全制度落实率 抽查 15 个护理单位共 50 名护士 98% 100% 未达标 交接班安全管理 抽查 15 个护理单位共 30 名护士 97% 100% 未达标 医院药品管理核查 抽查 15 个护理单位共 30 名护士 98% 100% 未达标 管道滑脱管理核查 抽查 15 个护理单位共 50 名护士 98% 100% 未达标 二、护理质量达标情况分析 1 2018 年各项护理质量指标监测同比情况 100 98 96 94 2017 92 90 2018 88 86 84 护理安全 临床护理 病房管理 优质护理 文件书写 从上图可以看出， 2018 年与 2017 年同期相比，护理安 全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管 理合格率、优质护理服务合格率均上升。 三、存在问题 （一）病房管理 但仍存在一些普遍问题： 1.床头柜未做到一用一消毒； 2. 床头卡填写欠规范，有缺失现象； 3. 加药未签名及时间。 整改措施： ．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。 （二）护理安全 2 护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状 态；急救药品、物品登记本未及时登记。 整改措施： 加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。 急救药品物品护士长要定期核对及签名。 （三）院内感染 消毒隔离检查未达目标值， 主要存在问题： 紫外线消毒时 间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配 药未注明时间。 整改措施： 加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用， 同时要注明时间及签名。 科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。 （四）临床护理 临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。 整改措施： 进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡 3 要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到 100% 。 加强无菌观念及输液安全意识，输液要做到现配现用及双 签名。 （五）护理文书 存在的问题： 1. 医嘱核对漏签名； 2. 护理记录漏项； 3. 护理措施无针对性或措施不全。 整改措施： 组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，核对时要仔细，凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象，科内人员要相互补救，护士长要多督导。 （六）护理操作 操作存在一些普遍问题： 1. 评估不全面 2.操作欠熟练。 整改措施： 护士长及带教老师在培训时要多加强护理技术操作全过程的演练，注重细节，注重无菌观念及爱伤观念的培养，做到理论与实践相结合，反复强化培训，确保人人过关。 （七）优质护理 优质护理考核主要存在问题： 1.病人对责护姓名不知晓； 责护对病人信息掌握不全； 3.责护对疾病相关知识及注意事项宣教不到位。 4 整改措施： 科内要组织护理人员进一步学习优护相关文件及规定，提高认识并遵照执行。 责护与患者及家属宣教