基因转殖植物田间试验机构认可申请书-Biosafety-AcademiaSinica.DOC

PAGE 1 - 基因轉殖植物田間試驗機構 認可申請書 以下欄列由主管機關填列 收件日 申請案編碼 核定日 申請機構： （公司章或關防） 申請項目 （鈎選擬申請項目） 密閉式温室 □半密閉式温室 隔離温室 隔離網室 隔離田 機構代表人： （簽章） 生物安全委員會召集人： （簽章） 聯絡人： （簽章） 本申請資料檔件是否涉及營業秘密需予保密 □是 □否 中華民國 年 月 日 填表須知： 一、填寫本申請書前，請參閱「基因轉殖植物田間試驗管理辦法」第二章及其相關規定辦理。 二、本申請書表格式，可經網際網路下載使用。申請書表不敷使用時，請依實際需求照原書表格式自行複製接續填列，並於該書表標題後方清楚標續並編號。 三、本申請書表及附件資料，一式十五份，請以Ａ4紙張規格（210mm×297mm），使用電腦（文書處理軟體Microsoft Word）中文繕印。大於Ａ4者，請摺疊成Ａ4紙張大小，依序裝訂成冊，函送農委會辦理。 四、為建立生技服務產業平台，經認可之基因轉殖植物田間試驗機構相關基本資料將予公示，申請者請將需保密事項註明之。 目次　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書件資料項目 　　　　頁數 申請機構基本資料．．．．．．．．．．．．．．．．． 檢附文件資料．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 試驗場之位置及適當比例之平面圖．．．．．．．．．． 設置之隔離設施．．．．．．．．．．．．．．．．．． 密閉式温室 半密閉式温室 隔離温室 隔離網室 隔離田 設置之檢驗設備．．．．．．．．．．．．．．．．．． 試驗作業區內設施、設備之配置圖．．．．．．．．．． 基因轉殖植物田間試驗作業管理規範．．．．．．．．． 人員配置及專業人員名冊．．．．．．．．．．．．．． 生物安全委員會組織及委員名單．．．．．．．．．．． 附件資料總表（請依附件編號及名稱順序編頁）．．．．．．．．．．．． 1、　　　　　　　　．．．．．．．．．．．．．．．　　　　 2、　　　　　　　　．．．．．．．．．．．．．．． 3、　　　　　　　　．．．．．．．．．．．．．．． 4、 　　　　　．．．．．．．．．．．．．．． 5、 ．．．．．．．．．．．．．．． 一、申請機構基本資料 機構名稱： 代表人姓名： 機構地址： 聯絡方式：　　　　　　　　　 聯絡人： E-mail： 電話： 傳真： 機構別： □財團(行政)法人 法人登記證字號： □公司組織 公司執照字號： □政府機關 統一編號： 二、檢附文件資料 檢附文件項目 有 公示資料保密項目 備註 1 試驗場之位置及適當比例之平面圖 □ □ 2 設置之隔離設施 □ □ 3 設置之檢驗設備 □ □ 4 試驗作業區內設施、設備之配置圖 □ □ 5 基因轉殖植物田間試驗作業管理規範 □ □ 6 人員配置及專業人員名冊。 □ □ 7 生物安全委員會組織及委員名單 □ □ 8 申請書附件資料總表 □ □ 試驗場之位置及適當比例之平面圖 請標示尺寸及面積 本表不敷使用時，請另檢附附件 試驗場地址： 試驗場所在位置圖： 設置之隔離設施 （一） 請鈎選擬申請設施類別，具體填列設施現況規格 密閉温室或半密閉温室建構於建築物內者，請註明建築物名稱 本表不敷使用時，請另檢附附件或另頁續列 密閉式温室 面積： 平方公尺 （建築物名稱： ） 一、温室覆蓋材質： 二、對外通氣裝置：