中国结直肠癌诊疗规范(2017年12月发布).pptVIP

（二）直肠癌的外科治疗 （1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌（距离肛门 5cm）远切缘距肿瘤1一 2cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距离肿瘤下缘≥5cm或切除全直肠系膜。 （2）切除引流区域淋巴脂肪组织。 （3）尽可能保留盆腔自主神经。 （4）术前影像学提示cT3-4的局部进展期中下段直肠癌，建议行新辅助放化疗或新辅助化疗，新辅助（术前）放化疗与手术的间隔时问见放化疗部分。 （5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 6 合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。 精品文档 （二）直肠癌的外科治疗 （7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行1 期切除吻合，或Hartmann手术，或造口术后11期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。1期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann 手术或1期切除吻合及预防性肠造口。 （8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛，近端双腔造口术、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。 （9）术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记。 （10）行腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据具体情况实施手术。 精品文档 五、内科治疗  精品文档 （一）结直肠癌的新辅助治疗 对于直肠癌：新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm 的直肠癌。 （1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。 （2）Tl一2N。M。或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。 （3）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。 （4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。 新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注5-FU或者5-FU/LV,在长程放疗期问同步进行化疗。 （5）对于不适合放疗的患者，推荐在多学科讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。 精品文档 （一）结直肠癌的新辅助治疗 T4b结肠癌术前治疗 （1）对于初始局部不可切除的T4b结肠癌，推荐选择客观有效率高的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案（具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗）。必要时，在多学科讨论下决定是否增加局部放疗。 （2）对于初始局部可切除的T4b结肠癌，推荐在多学科讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。 精品文档 （一）结直肠癌的新辅助治疗 3．结直肠癌肝和/或肺转移术前治疗 结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，具体参见相关内容。如果多学科讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者），或联合贝伐珠单。化疗方案推荐cape0x（卡培他滨+奥沙利铂），或者FOLFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸），或者FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康 +氟尿嘧啶+醛氢叶酸）。建议治疗时限2~3个月。 治疗后必须重新评价，并考虑是否可行局部毁损性治疗，包括手术、射频和立体定向放疗。 精品文档 （二）结直肠癌的辅助治疗 辅助治疗应根据患者肿瘤的原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当延长），化疗时限3-6个月。在治疗期间应该根据患者体力情况、药物毒性、术后TN分期和患者意愿，酌情调整药物剂量和/或缩短化疗周期。 精品文档 （二）结直肠癌的辅助治疗 1． I 期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。 精品文档 （二）结直肠癌的辅助治疗 2．Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素： 组织学分化差( Ⅲ或Ⅳ级)、 T4、 血管淋巴管浸润、 术前肠梗阻/ 肠穿孔、 标本检出淋巴结不足( 少于12 枚)。 神经侵犯 切缘阳性或无法判定 精品文档 （二）结直肠癌的辅助治疗 Ⅱ期无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、cape0x或5-FU/LV/奥沙利铂方案。 建议有条件者检测组织标本MMR或MSI( 微卫星不稳定性)，如为dMMR（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 精品文档 （二）结直肠癌的辅助治疗 3．Ⅲ期结直肠癌，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用Cape0x, FOLFOX方案或单药卡培他滨，5-FU/LV方案。 精品文档 （二）结直肠癌的辅助治疗 4．目