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WORD 格式整理版 个别化教育计划 黏贴学生照片 学生姓名： 学习好帮手 WORD 格式整理版 目 录 一、 基本资料 二、 健康资料 三、 诊断评估纪录 四、 生态环境调查 （一）家庭生活环境调查表 （二）学校生活环境调查表 （三）小区生活环境调查表 五、 现况能力描述 （一）家庭生活技能调查表 （二）学校生活技能调查表 （三）小区生活技能调查表 六、 教育安置型态 七、 障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析 八、 特殊行为处理纪录表 九、 相关专业服务 十、行政支持项目 十一、学年及学期教育目标 十二、个别化教育计划会议记录表 十三、个别化教育计划评价记录表 学习好帮手 WORD 格式整理版 一、基本资料 姓 名 性别 出生 日期 身份证字号 学号 血型 残疾人证 □无 □有 障碍 障碍 类别 等级 监 护 人 宅： 电 公： 与学生关系 话 手机： 户籍地址 通讯地址 紧急联系人 宅： 电 公： 与学生关系 话 手机： 紧急联系人 住址 其它事项 学习好帮手 WORD 格式整理版 二、健康资料 ＊出生时父亲年龄 ，母亲年龄 岁。 生 ＊母亲怀孕时是否患病： □否 □是（病名： ） ＊母亲怀孕时是否服药： □否 □是（药名： ） 产 ＊出生时： □顺产 □难产 □早产 天 □迟产 天。 ＊出生方式： □自然 □产钳 □吸引器 □剖腹 □其它 。 史 ＊出生时健康状况： □良好 □不良（情况： ）。 ＊其它 。 可能 ※可多选： 障碍 □ 遗传 □ 黄疸 □ 母亲怀孕患病 □ 母亲怀孕服药 □ 缺氧 □ 发高烧 □ 意外伤害 □ 不明原因 原因 □ 其它 □ 无 伴 ※可多选： □智障 □ 视障 □ 听障 □ 语障 随 症 □ 肢障 □ 情障 □ 气喘 □癫痫 状 □ 唐氏症 □自闭症 □ 脑性麻痹 □ 精神异常 □ 过动症 □先天性心脏病 □ 过敏（□食物 □药物 □其它 ） □ 其它 服用 □ 无 药物 □有 （药品名称： ） ＊学龄前发展状况： □走路 岁 月 □说话 __岁 月 成 □发现异常 岁 月 长 ＊学龄前教育状况： □无就学 □在 就读 _ 年 史 □在 ___ 就读 年 其它 学习好帮手 WORD 格式整理版 □正常（以下免填） □视觉障碍 （□轻度□中度□重度） 视觉 状况  ＊障碍程度（矫正后视力） ： ＊障碍原因： 左眼 右眼 □角膜疾病 □ □轻度： □网膜疾病（屈光不正） □ □中度： □网膜病变（高血压、糖尿病） □ □重度： □结膜炎（流行性、过敏、砂眼） □ □极重度： □白内障（老年性、先天性、外伤性） □ □全盲 □视神经疾病 □外伤性眼疾 □白化症 □眼球震荡 □斜视 □青光眼 □其它 生 □正常（以下免填） □听觉障碍 （□轻度□中度□重度） 理 ＊障碍程度（矫正后听力） ＊障碍类型： ＊障碍原因： 左耳 右耳 □传音性障碍 □外伤 □中耳炎 状 听觉□ □轻度： □感音性障碍 □遗传 □缺氧 状况 □ □中度： □混合性障碍 □早产 □药物 □ □重度： □家族性聋 □病毒感染 况 □ □全聋： □其它 （腮腺炎、痲疹） □细菌感染（脑膜炎） □母子血液因子不合 □其它  ＊助听器配用 状况： □未配用 □配用适当 □需重配用 □无法配用 □其它 □正常（以下免填） □肢体障碍 （□轻度□中度□重度） 肢体 ＊障碍程度： ＊障碍类型： ＊障碍原因： □能自行走动 □右上肢 □有下肢 □截肢 □肌无力 状况 □靠辅助器具 □左上肢 □左下肢 □小儿麻痹 □脑性麻痹 □需坐轮椅 □躯干 □其它 □脊椎损伤 □脑部损伤 □无法完全行动 □骨关节疾病 □其它 □先天性畸形 神经 □有 ＊活动过多： □无 □有 ＊情绪障碍： □无 □有 ＊脑伤： □无 精神 □有 ＊服用药物： □无 □有 ＊其它症状： ＊瘨痫： □无 状况 特殊 疾病 学习好帮手 WORD 格式整理版 三、诊断评估纪录 诊断评估项目 日期 主试者 结 果 ＊ 诊断评估纪录：（如侧面图、资料分析表等） ＊评量领域： 应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。 ＊评量方式： 指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。 学习好帮手 WORD 格式整理版 四、生态环境调查 （一）家庭生活环境调查表 称 谓 姓 名 出生日期 教育程度 职 业 是残疾人 备 注 家 外公 外婆 庭 父 成 母 工 妹 员 父 母 关 系 □同住 □分居 □离婚 □父离家 □母离家 □其它 家 人 关 系 □亲密 □和谐 □一般 □不和谐 □冷漠 经 济 状 况 □富裕 小康 □普通 □贫困 □负债 主要经济来源 □祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □其它