病历书写规范2017ppt课件.pptVIP

病程记录书写要求（3） 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 对住院病人加强告知 入院须知 自动离院责任书 委托授权书 特殊检查、治疗、手术同意书 高价值医疗耗材使用同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 病危通知书、死亡认定书 住院期间能否请假？ 不履行告知义务的行为视为违法 知情同意的过程 了解的过程 尊重的过程 沟通的过程 告知的标准 全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知 有了知情同意书一定能免责吗？ 并发症的特点：可预见性、不确定性、 相对可避免性 并发症的免责条件： 1.风险预见义务 2.风险告知义务 3.风险回避义务 4.医疗救治医务 《医疗投诉管理办法》新规定提示 关于医患沟通记录的规定 第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。 保证手术同意书的合法性 告知者：手术医师 患 方：患者本人和授权委托人 项目完整 无涂改 “其他”项目后不可添加具体告知内容 变更手术内容及术式时注意事项 知情告知常见缺陷 未签署知情告知同意书 项目不全/错位/错误 由未被授权者签署知情同意书 无授权委托书 由非执业医师履行告知事宜 由非手术医师履行告知事宜 三级查房记录书写要求 病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等 主治医师查房记录书写要求（1） 首次查房记录时间要求 病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内 主治医师查房记录书写要求（2） 首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 主治医师查房记录书写要求（3） 常规查房记录 病危者 每天一次甚至一日数次 病重者 每天一次甚至一日数次 一般病人 三天一次 任何病人 要连续记录三天的病程记录， 三天包括入院当日的首次病程记录 上级医师查房记录书写要求 主任、副主任医师首次查房记录时间要求 急诊危重入院病人：24小时内应有正、副主任医师查房记录 其他病人：72小时以内 病程记录中上级医师查房记录要求 病 危 者——主治医师一周两次 病 重 者——主任医师一周一次 病情稳定病人——三天内 上级医师查房记录书写要求 不同级别上级医师首次查房时间顺序的要求 主治医师查房在前，正副主任医师查房在后 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 阶段小结书写要求 长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由 阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结 与手术相关病历的书写要求 手术前 术前一天有主管医师查看病人的病程记录 术前一天有第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结 术前讨论（3级以上的手术） 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名 按规定应有的审批或授权记录 与手术相关病历的书写要求 手术后 手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名 术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成 术后连记三天病程 术后三天内有上级医师查看病人的记录 出院记录书写要求(1) 由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成 一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期 主诉 入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查） 入院诊断 出院记录书写要求(2) 诊疗经过 出院诊断 出院医嘱 出院时需向病人交代的出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量 递减激素用量、随诊日期等 出院时带药药名及用法 检验单粘贴及标记的要求 按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目 阳性报告用红笔标记 病历中必须由住院医师书写