科室医院感染质量自查标准.pdf

科室医院感染质量自查标准（表 1） 检查时间： 检查人： 项目 评价标准 评价结果 做到 未做到 1、科室控感小组成员知晓医院感染管理组织体系和自己的职 责。 2 、科室控感管理小组等每月按时进行自查，自查记录齐全。 3 、科室控感小组能定期组织各级各类人员的科内感染知识培 一 、 医 训，培训资料（培训计划、课件、签名、小结等）齐全，个人 院 感 染 学习培训记录齐全。 管 理 组 4 、针对自查和上级检查中存在的问题，能查找原因，制定改 织建设 进措施并落实。 5 、科室不同专业类别（医师、护士、技师、工人、保洁员） 的工作人员能掌握本专业特点的医院感染相关知识 （参照医院 下发的应知应会内容） 。 6 、文字资料记录及时、真实、存放规范（参照科室的医院感 染管理应该准备的文字资料） 。 1、监控医师能及时处理医院感染监测系统中德预警病例，及 时处理、确认医院感染病例。 二 、 医 2 、本科室医院感染病病例无漏报、无迟报。 院 感 染 3 、监控护士能掌握环境卫生学及消毒灭菌效果监测方法及标 监 测 管 准。 理 4 、监控护士能按要求开展本科室的环境卫生学监测、手卫生 效果监测，紫外线灯管效果监测，记录齐全。 1、医院感染管理工作制度汇编、 30P、工作流程、工作职责保 存齐全。 2 、科室工作人员知晓与本科室相关的医院感染管理制度、消 三 、 医 毒隔离制度、医院感染预防与控制标准操作规范等内容。 院 感 染 3 、工作人员知晓与本科室管理相关制度、流程。 （1）治疗室、 管 理 制 处置室、库房内务品符合医院感染管理要求，做到洁污分开， 度 的 落 分类放置； （2 ）拖把、抹布、拖鞋等使用规范，清洗消毒流程 实 符合要求。 （3 ）消毒液现配现用， 配制方法正确； （4 ）体温计、 血压计、监护仪、呼吸机、暖箱、喉镜等保持清洁，清洁消毒 方法正确； （5）呼吸机管路、简易呼吸气囊、止血带、湿化瓶 一人一用一消毒，用后送消毒供应中心处置。 1、科室按要求配制手卫生设施及用品 2 、科室工作人员均能掌握正确的手卫生方法、知晓手卫生指 四 、 手 证。 卫 生 管 3 、控感护士、控感医生能按要求开展科内的工作人员手卫生 理 正确性、依从性监测。 4 、对手卫生正确性、依从性监测结果，有评价、有分析、提 出改进措施并执行。 1、不同职业类别的工作人员着装规范、口罩、帽子、工作服 五 、 职 穿戴正确 业 卫 生 2 、职业暴露应急箱、血液体液喷溅处理箱以及职业安全防护 安 全 防 用配制齐全。 护管理 . 3 、科室工作人员能知晓职业暴露应急预案，职业暴露、血液 / 体液喷溅处理流程正确、正确穿戴防护用品。 4 、科室工作人员及时上报本科室的职业暴露事件。 1、科室工作人员知晓下呼吸道、 手术部位、 导尿管相关尿路、 六 、 重 血管导管相关血流、 皮肤软组织等主要医院感染部位的预防与 点 人 控制措施。 群 、 环 2 、针对以上重点环节、