加强环节质控是提高病案内涵质量管理关键.docxVIP

加强环节质控是提高病案内涵质量管理关 【摘要】病历质量管理是医疗质量管理的基础，提 高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的 重点。本文从目前病历内涵质量存在的问题、健全病案质控 网络体系、采取有效环节质控方法、信息反馈及效果评价、 完善病案质控奖惩制度等几方面阐述了加强环节质控对提 高病案内涵质量的重要性。 【关键词】环节质控；病案内涵质量；关键 【中图分类号】R197?3【文献标识码】A【文章编号】 1004-7484 (2012) 13-0044-01 病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突 出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性【1】。病历 质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范 化和科学化水平，是医院管理工作的重点。病案作为合法的 法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到 医院的社会和经济效益［2］。因此，病案内涵质量的管理也 越来越被人们所重视。多年来我们一直探索和实践提高病案 质量管理的有效方法，取得了一定的成效。 1病历内涵质量存在的主要问题 1少入院后3天连续记录及48小时上级医生查房记 录。 1.2个别临床医生只注重治疗效果及病历书写项目的 齐全，没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。 1.3病史记录不严谨，不规范，如主要症状不突出或语 言不精练，描述不准确，主诉和现病史不相符，诊断依据不 充分，主次诊断排序不