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年疑难危重抢救病例评选申报表项目负责人按顺序不超过人申报科室最多个参选病历题目病人姓名性别年龄科别病区住院号疑难入院日期出院日期病例类型危重主要诊断主要病情介绍主要诊治疗抢救经过及特点申报理由科室意见评价及先进性科主任签字年月日联络人手机请不要更改表格样式正反面纸打印一份由病案室统一调取病历
2015年疑难危重抢救病例评选申报表
项目负责人（按顺序不超过5人）：
申报科室（最多2个）：
参选病历题目：
病人姓名 性别 年龄 科别（病区） 住院号
疑难
入院日期 出院日期 病例类型：
危重
主要诊断：
主要病情介绍：
主要诊治疗、抢救经过及特点：
申报理由：
科室意见（评价及先进性）：
科主任签字：
年 月 日
联络人： 手机：
请不要更改表格样式，正反面A4纸打印一份，由病案室统一调取病历。
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