入院病人评估流程及质量标准.pdf

入院病人评估流程及质量标准 流 程 质量标准 标准分 评分 护士热情大方，自我介绍 2 核对床号、姓名、诊断 3 接待病人 护送病人至指定床位 1 （10 分） 根据病情安置舒适体位 2 介绍环境、相关制度、管床医生、护士长 2 阅读资料 查阅门诊病历、既往出院小结、相关实验室及功能检查结果 5 （5 分） 护士洗手、衣帽整洁，仪表端庄 2 准备 根据病情需要备好评估工具（如体温表、血压计、听诊器、手电 2 （5 分） 筒、压舌板、皮尺等） 病室环境安静、舒适、有私密性 1 一般资料：姓名、性别、年龄、职业、文化程度等 2 健康史：现病史（包括入院方式、起病原因、主要状态、患病过 程及相关的治疗情况等） 、既往史（包括患病史、用药史及生长发 10 育史等）、过敏史、家族史 交流观察 日常生活状态及自理能力：包括饮食及营养，休息及睡眠、活动 （25 分） 5 与锻炼、排泄、嗜好、能否自理等方面 心理社会状况：包括情绪状态、人格类型、沟通型态、感知、认 知、家庭关系、社交及社会支持、经济状况、生活与工作环境、 6 信仰、价值观等 按顺序进行系统及专科体格检查 （参照身体评估流程及质量标准） 25 身体评估 查体时病人取适宜体位，保护病人隐私，对病人关爱 3 （30 分） 询问病人的感受、观察病人的反应 2 健康教育 介绍疾病相关知识、治疗护理方案、饮食与活动方法的注意事项 10 （10 分） 主要护理问题 / 诊断齐全（ 3-5 个） 8 分析归纳 按照 PES、PE 或 SE 等公式陈述，排序正确 4 （15 分） 进行护理记录 3