自费涎酸酵素缺乏症-长庚医院.docVIP

一式一聯：醫師填寫?病人填寫?檢驗醫學科存自費涎酸酵素缺乏症(Sialidosis)基因( 一式一聯：醫師填寫?病人填寫?檢驗醫學科存 立同意書人 (病歷號碼 )，性別 ， 年 月 日生，因□有家族史需做產前檢查□疑似罹患涎酸酵素缺乏症□有涎酸酵素缺乏症家族史，有接受涎酸酵素缺乏症(Sialidosis)基因(Neu1)檢驗之必要，立同意書人經 貴院 醫師（由醫師親自簽名）詳細說明，已充份瞭解下列事項： （一）施行檢驗之原因及其必要性。 （二）檢驗方法及其限制。（詳如背頁說明） 茲同意接受以上檢驗，貴院應善盡醫療上必要之注意，若檢驗結果為陽性時，□願意 □不願意 接受貴院逕行之電話通知及進一步之醫療諮詢，檢驗結果□願意 □不願意入病歷留存。 此致 財團法人長庚紀念醫院 立同意書人： 簽章 □ 身分證編號：□□□□□□□□□□ 住址： 電話：（ ） 關係：受檢人之 中華民國 年 月 日 附註： 立同意書人需由受檢人親自簽具；但受檢人如為未成年人或不能親自簽具者，得由醫療法第六十四條第二項規定之人員簽具。(民法規定：年滿20歲為成年人) 立同意書人非受檢人本人者，應填載與受檢人之關係。 立同意書人請務必