案例贝迪中国.doc

上锁挂牌案列分析1 - 8 案例1 事故描述：英国的派珀·阿尔法钻井平台是北海产量最高的石油平台之一，在建成后的12年里它为英国创造了巨额利润。但在 1988年7月6日晚，这座平台突然发生连环大爆炸，上百万吨重的采油平台随即沉入海底，短短一个半小时内，167人失去了生命！这起事件是世界上最严重的海岸钻井平台爆炸事件之一。 事故原因：一个没有被能量隔离、上锁挂牌的已拆下安全阀的泵被当作备用泵起动，液化石油气从堵板处泄漏，引起爆炸。 改进方式：灾难发生后的第三年，在原阿尔法平台的附近，又建起了一座新的钻井平台——布拉弗平台。此平台安装了更加完备的能量隔离系统，严格执行上牌挂锁程序和许可证制度，成为当时北海最安全的钻井平台。 案例2 事故描述：某厂铸造车间配砂组工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间机器正常运行。 某日7:20，张某来到车间，和往常一样打开了混砂机舱门，但没有隔离电源开关，也没有挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌，便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，故意将舱门带到仅留有150mm缝隙。 7:50左右，本组配砂工李某上班后，见舱门虚掩，以为别人下班没关严，便将舱门推上，顺手开动了混砂机，滚轮急速转动，将里面工作的张某头部撞伤。最后张某因伤势严重，抢救无效死亡。 事故原因：张某在进入机器检修时没有按规定进行能源隔离和上牌挂锁，未告知他人自己在机器内，负有主要责任；李某在启动设备前没有对设备情况进行检查，负有次要责任。 改进方式：要求工人严格执行上牌挂锁程序，人员进入机器操作必须对危险能源进行上牌挂锁，启动设备之前必须对设备情况进行检查，确保危险区域内没有人员和危险物质。 案例3 事故描述：2010年3月26日，益海阿克苏分公司酸化油车间正在停产检修，车间内油脚罐停机前尚存部分棉籽油油脚。检修时江苏常熟某公司正对酸化油车间的工艺进行部分改造施工。 上午10时许，正在益海阿克苏分公司厂区酸化油车间施工的江苏常熟某公司施工人员，在焊接一根通往酸化油车间的盐析油脚罐的管线时，由于管线内存有大量溶剂汽体遇明火即刻引发起火，火焰迅速从管线内燃烧到盐析油脚罐后，致使盐析油脚罐燃烧爆炸。爆炸现场致使3人死亡，6人重伤；酸化油车间严重损坏。 事故原因：设备停工之后内部还留有残余的燃料，未能进行完全的能源隔离和设备检查；外来施工人员对危险物质的分布不熟悉，在不知情的情况下进行危险操作，引起爆炸。 改进方式：车间在外来人员作业前，对工作环境进行安全检查，对危险能源进行隔离；并告知外来人员危险能源的位置，做好相应的配合工作，确保施工、作业的安全。 案例4 事故描述：2012年5月6日，泰国罗勇府马达浦工业园区内，曼谷化纤有限公司发生煤气罐爆炸起火，爆炸威力很大，附近民众都有听到爆炸声和明显震感。爆炸发生后不久，厂房就起火并产生大量浓烟。发生爆炸起火时，工厂内有60余名工人正在工作，事故导致12人死亡一百多人受伤，车间设施损坏严重，附近的空气和水中可能残留危险化学物质。 事故原因：工厂当时处于停工维修期，工人们在清洗甲苯生产线时，操作未按照安全程序，导致甲苯因为暴露在过热的环境中而起火。 改进方式：对化工管线进行维修和清洗时，尽可能排空管道内的气体、液体和压力，并进行上牌挂锁；如果管道内物体对气温条件有特殊要求，在排空残余能量时要使用专业设备进行操作。 案例5 配video 事故描述：某轧钢厂的剪切机床需要进行维修，在维修人员到达之前，操作人员对设备的动力源进行锁定，挂上了个人锁和挂牌，之后就离开了车间。 维修人员独自来到车间后，对操作人员的上锁挂牌进行了检查，但没有锁上自己的个人锁，便进入机器进行维修。 操作人员返回时，只看到自己的挂锁和吊牌，以为设备附近没有其他人，便启动了机床。快速运行的剪切部件对维修人员造成重伤，当场死亡。 事故原因：操作人员和维修人员之间没有进行事先交流，都没有使用上锁挂牌检查清单；维修人员严重违反安全操作规程，没有锁上自己的个人锁和吊牌，没有告知他人自己在机器内维修；操作人员想当然以为设备附近没有其他人，没有对机器进行检查就启动设备。 改进方式：严格遵守上锁挂牌程序，使用上锁挂牌检查清单；多人共同操作同一台设备，每个人都必须进行上锁挂牌，并且事先交流维修、操作程序；解锁和启动设备之前务必检查以确定无人在场。 案例6配video 事故描述：某纺织厂的液压升降机需要进行维修，维修人员用木棍支撑起升降机后入内进行维修。维修过程中，维修人员在拧紧液压螺丝时，刺激性液体泄漏，喷溅在维修人员面部。维修人员在看不清周围物体的情况下不慎碰到木棍，升降机失去支撑砸在维修人员身上。 事故原因：维修人员未使用有效方式支撑升降机，仅使用临时支撑物质；液压系统储备的液压能在设备维修前未得到控制。 改进方式：维修液压