病毒性脑炎指南学习课件.pptVIP

皮疹 – 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查； 注射针眼 – 提示静脉内用药； 皮肤Kaposi’s肉瘤 – 提示可能存在HIV感染 HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹- 播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染 生殖器 – 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 胸部、耳、泌尿系统 – 发现感染的证据 精品 检查癫痫相关体征 – 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 检查是否存在神经系统局灶性体征 – 半球体征 迟缓性麻痹 震颤 耳聋 – 腮腺炎病毒感染或立克次体感染 伴随神经根炎 - 巨细胞病毒 EB病毒感染 精品 脑干脑炎诊断线索 后组颅神经受累 肌阵挛 交感神经症状 闭锁综合征 脑干MRI改变，伴基底部脑膜强化 精品 诊断思路 —初期检查 外周血细胞计数 – 白细胞增多或减少， EB病毒感染可见非典型淋巴细胞， 低血钠 – 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征 血清淀粉酶增高 – 见于腮腺炎病毒感染 PCR 胸片 HIV抗体检查 – 尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者 精品 诊断思路 —腰穿及脑脊液检查 腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染 继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向 注意： 存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查 精品 CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes 精品 如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查 如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。 对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。 精品 对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。 如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。 对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%可以在脑脊液中得到PCR阳性结果。 精品 病毒性脑膜脑炎 急性细菌性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎 正常 开放压 N/H H H H- Very H 100-200mm 颜色 清 混浊 混浊/黄 清/混浊 清 细胞数 mm3 5-1000 100-50000 25-500 0-1000 5 分类 淋巴细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 淋巴细胞 淋巴细胞 脑脊液、/血浆含糖量比值 正常 低 低、很低（30%） 正常-高 66% 蛋白 0.5-1 1 1.0-5 0.2-5 0.45 精品 诊断思路 —病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的 病毒学检查为基础，包括 培养、 PCR、 特异性的脑脊液免疫应答。 精品 脑脊液PCR 所有患者： 单纯疱疹病毒-1，单纯疱疹病毒-2，水痘带状疱疹病毒 EV病毒 依据已有证据选择： e-b病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则） 腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童） 麻疹 特殊环境 狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒 抗体试验 病毒性脑炎病原学检测路径 精品 诊断思路 —影像学检查 MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变 精品 T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 精品 核磁