课件：任务一心血管系统疾病康复.ppt

六（出院后）冠心病人的社区康复 一、?冠心病病人出院后的定期随访。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访 二、心功能的康复 出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区 全科医师的指导下逐渐增加活动量。 三、心理的康复 四、改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等 不可改变的危险因素：如年龄等。 流程图 可疑胸痛 非心源胸痛 心源胸痛 问诊查体ECG等 伴 咳 嗽 伴吞 咽困 难 伴咯 血 伴呼吸困难 气管、支气管疾病 食道疾病 肺炎 肺结核 肺癌 肺栓塞 肺炎 气胸 胸膜炎 相应处理 怀疑 或确 诊 AMI 心血管专科 （门诊或病房） 除外冠心病 冠心病确诊 症状不典型 疑为不稳定心绞痛 疑为慢性稳定心绞痛有家族史或多种高危因素 低危组 高危组 1-2个月随访一次 1个月随访一次 冠心病二、三级预防 非药物和药物治疗 心血管专科 （门诊或病房） 冠心病病人 建立健康档案并进行登记 不稳定心绞痛 稳定心绞痛 疑似ACS的病人 12导联的心电图 ST段抬高 ST段下降或动态T波改变 正常或无变化 20-30分钟后再做心电图 怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道） 怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道） 有变化 无变化 随诊 相应处理同左 七、社区管理路径 1、心梗病人出院后社区管理路径 时间 管理内容 第1周 第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。 第2-3周 第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。 第4周 第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。 第5-12周 每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。 第3-6个月 每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。 其他说明 6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管理路径（见下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。 2 稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（ABC用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖） （6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次； （7）必要时可转诊（见转诊路径） 随访内容 随访时间 病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育 每月一次 ECG 每1-2月一次 服用抵克立得/波立维应随访血常规 每1-2月一次 血生化、血脂 每6月一次 UCG 必要时 （三）运动处方 运动处方按锻炼对象，可分为两类： 治疗性运动处方 预防性运动处方 按锻炼器官系统也将运动处方分为两类： 心脏体疗锻炼运动处方， 运动器官体疗锻炼运动处方 制定运动处方时必须根据个人健身锻炼的不同目标灵活掌握，根据个体对健身锻炼的反应和对运动的适应情况进行必要的修正 （四）注意事项 1． 保证充分的准备和结束活动，防止发生运动损伤和心血管意外 2． 选择适当的运动方式 3． 注意心血管反应 4． 肌力训练与耐力运动可交互间隔实施  四、【冠心病的社区治疗】 一、心脏病康复的教育 心脏病康复的教育内容列举如下：但不限于这些，医师可根据病人的病情，生活状况，嗜好，要求，进行增减，调整； （一）生理解剖，运动生理，病理生理 1帮助病人了解这些常识如运动硬化过程，冠心病危险因素及轿正； 2正常，病理解剖 3正常异常运动反应 4运动处方如强度，频率，持续时间，方式，进展，自感劳累程度 5家庭运动 6过度运动 （二）介入程序 通过文字图像等资料帮助病人了解介入程序 1非损伤性：如运动和非运动负荷实验，包括药物，心电图，超声心动图，核素心血管造影运动试验等 2心脏导管检查 3经皮冠状动脉腔内血管成形术 4手术 冠状动脉旁路手术，瓣膜移植，心脏移植 （三）症状和体征 1心绞痛和心肌梗死 2晕劂 3其他心血管手术和合并症的症状体征 （四）心脏事件的恢复期 1活动，步行，关关节运动范围 2警告性症状体征 （五）自我评价